住院病历模板[003].doc

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1、内科住院病历书模板XXX医院住院病历书住院号：XXX 一般情况：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XXX 籍贯：XXX 民族：XX 职业：XXX 婚姻：XX 住址：XXX 入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分 病史陈述者与可靠程度：患者（家属），可靠。 主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）与其持续时间。（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病） 现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的发生、发展、演变与其诊疗经过等全部过程的细节。如：起病的诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患

2、者从发病起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、性格等。既往史：是指病人过去的健康状况与曾患过的疾病；以与预防接种史、传染病史与其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。 系统回顾：头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声嘶。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。 循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。 消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、

3、颜面浮肿、夜尿增多；性功能异常、生育能力障碍等病史。 造血系统：慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、黄疸；肝、脾、淋巴结肿大等病史。 内分泌系统与代谢：畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第二性征改变、烦渴多饮；皮肤、毛发改变等疾病。神经精神系统：睡眠与记忆、头痛、意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史；情绪状态、智能、自知力等。 肌肉骨骼系统：四肢与关节肿胀、变形、运动障碍、肌肉萎缩的病史。 个人史：包括社会经历、习惯、嗜好、冶游史等。 婚姻史：包括是否结婚、结婚（再婚）年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。 月经史：包括初潮年

4、龄、行经期（天）、月经周期（天）、末次月经日期（绝经年龄）、月经的量和颜色、经期出现的症状。 生育史： 女性：初孕年龄、妊娠、生产次数、人工或自然流产次数，有无难产、早产、手术产、死产、畸胎、产溽热史，有无采取计划生育措施等。男性：子女数、有无采取计划生育措施等。 家族史：包括病人直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）的健康状况；家族中有无遗传性疾病史。 体格检查 一般检查：包括体温：XX 、脉搏：XX 次/分、呼吸：XX 次/分、血压：XX mm Hg ；病人的发育状况、体型、营养、意识、语调、语态、面容、表情、体位、姿势、步态等。 皮肤与皮下组织：包括皮肤的颜色、湿度、弹性，有无皮疹、脱屑、皮

5、下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕等；毛发的颜色、曲直、分布等。 浅表淋巴结：包括耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结；腋窝淋巴结（外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群），滑车上淋巴结；腹股沟淋巴结（上群、下群），腘窝淋巴结等。 头部检查 头发和头皮：包括头发的颜色、曲直、疏密度，以与有无脱发等；头皮的颜色、头皮屑，以与有无头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕等。 头颅：包括头颅的大小、外形，以与头部运动有无异常。 眼：包括视力、视野、色觉和立体视的检查；以与眼睑、泪囊、结膜、眼球，角膜、巩膜、虹膜、瞳

6、孔和眼底的检查。 耳：包括听力检查；以与耳廓、外耳道、骨膜和乳突的检查。鼻：包括鼻部皮肤的颜色、鼻的外形；有无鼻翼煽动、鼻出血、鼻腔分泌物、鼻窦压痛、鼻腔分泌物；鼻中隔、鼻腔粘膜是否正常。 口：包括口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、扁桃体、口腔气味，以与口咽、鼻咽、喉咽、喉和腮腺的检查。 颈部检查：包括颈部外形、颈部姿势与运动、颈部的皮肤、皮下是否有包块、颈静脉、颈动脉；以与甲状腺、气管的检查。 胸部检查 胸壁：包括胸壁的皮肤、肌肉发育、乳房、静脉、肋间隙，胸壁有无压痛、皮下气肿；以与胸廓的形态等。 肺：视诊：包括呼吸运动的类型、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。触诊：包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩

7、擦感的检查。 叩诊：包括患者肺部的叩诊音；肺上界、肺下界的具体位置以与肺下界的移动度。 听诊：包括患者肺部的呼吸音语音共振；以与肺部是否有啰音、胸膜摩擦音。 心脏：视诊：包括心尖搏动的范围，心前区有无隆起、搏动。 触诊：包括心尖搏动的具体位置，是否触与震颤、心包摩擦感。 叩诊：包括心脏的相对浊音界。 听诊：包括心率、心律、心音，是否有额外心音、杂音和心包摩擦音。 血管：包括脉搏、血管杂音、周围血管征。 腹部检查 视诊：包括腹部外形、腹部皮肤、腹式呼吸时腹壁的运动情况；有无腹壁静脉曲张、胃型（肠型）蠕动波 触诊：包括腹壁紧张度，肝脏、胆囊、脾脏、肾、膀胱、胰腺的触诊；腹部内脏器官（如肝、脾、胆囊

8、、肾、输尿管、阑尾等）是否有压痛、反跳痛，腹部是否有肿块、液波震颤；以与病人上腹部的振水音。 叩诊：包括腹部的叩诊音、胃泡鼓音区，肝脏、脾脏的叩诊；病人是否有移动性浊音、肋脊角是否有叩痛。 听诊：包括肠鸣音，病人是否有血管杂音、摩擦音、搔刮音。生殖器检查：男性：包括阴茎、阴囊、前列腺、精囊的检查。 女性：包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭；阴道、子宫、输卵管、卵巢的检查。 肛门、直肠检查：视诊：包括肛门与其周围皮肤的颜色、皱褶等；以与肛门周围有无脓血、液、肛裂、外痔、瘘管口、脓肿，肛门是否闭锁、直肠是否脱垂等。触诊：即直肠指检或肛诊。 脊柱检查：包括脊柱弯曲度、活动度的检查，是否有压痛、

9、叩击痛；以与Jackson压头试验、前屈旋颈试验、颈静脉加压试验、旋颈试验，摇摆实验、拾物实验、直腿抬高试验、屈颈试验、股神经牵拉试验。 四肢检查：上肢：包括上肢的长度；肩关节的外形、运动，有无压痛点；肘关节的形态、运动，以与肘关节周围皮肤的温度、有无肿块，肱动脉的搏动，桡骨小头是否有压痛，滑车淋巴结是否肿大；腕关节与手的外形、运动，有无局部肿胀和隆起，有无畸形等。 下肢：包括髋关节的视触叩听，膝关节、踝关节和足的视诊、触诊；以与大腿、小腿的检查。 神经系统检查：包括脑神经的检查，运动功能的检查（包括肌力、肌张力、不自主运动、共济运动），感觉功能的检查（包括浅感觉、深感觉、复合感觉），神经反射

10、的检查（包括浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征），自主神经功能的检查（包括眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、发汗试验、Valsalva动作）。 实验检查 一、临床血液学检测 1.血液的一般检测 2.溶血性贫血的实验室检测 3.骨髓细胞学检测 4.血型鉴定与交叉配血试验 二、血栓与止血的检测 1.血管壁的检测 2.血小板的检测 3.凝血因子的检测 4.抗凝系统的检测 5.纤溶活性的检测6.血液流变学的检测 7.血栓弹力图的检测 三、排泄物、分泌物与体液的检测 1.尿液的检测 2.粪便的检测 3.痰液的检测 4.脑脊液的检测 5.浆膜腔积液的检测 6.生殖系统体液的检测 四、肾脏功能

11、的实验室检测 1.肾小球功能的检测 2.肾小管功能的检测 3.血尿酸的检测 4.肾小管性酸中毒的检测 五、肝脏病常用的实验室检测项目 1.蛋白质代谢功能的检测 2.脂类代谢功能的检测3.胆红素代谢的检测 4.胆汁酸代谢的检测 5.肝脏摄取、排泄功能的检测 6.血清酶与同工酶的检测 7.血清铜等的监测 六、临床上常用的生物化学检测1.血糖与其代谢产物的检测2.血清脂质和脂蛋白的检测3.血清电解质的检测4.血清铁与其代谢产物的检测 5.心肌酶和心肌蛋白的检测 6.其他血清酶学的检测 7.内分泌激素的检测 8.治疗性药物的监测 七、临床上常用的免疫学检测 1.体液免疫的检测 2.细胞免疫的检测 3.

12、肿瘤标志物的检测 4.自身抗体的检测 5.感染免疫的检测 6.移植免疫的检测 7.其他免疫的检测 八、临床上常见的病原体检测 1.病毒性肝炎的检测 2.支原体的检测3.衣原体的检测 4.立克次体的检测 5.螺旋体的检测 6.流行性感冒病毒的检测 7.严重急性呼吸道综合症病毒的检测 8.性传播疾病病原体的检测 九、其他检测 1.基因诊断 2.流式细胞术 3.染色体的检测 4.床旁检测辅助检查一、心电图 二、肺功能的检查1.通气功能的检查 2.换气功能的检查 3.小气道功能的检查 4.血气分析和酸碱测定 三、内镜检查 1.上消化道内镜检查2.下消化道内镜检查 3.纤维支气管镜检查 诊断；诊断依据；鉴别诊断；治疗。