3医疗机构校验申请书.doc

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1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登记号 （医疗机构代码）河南省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人

2、地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合

3、同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“

4、口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15. 附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各

5、项中，财会人员除外。16. 附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19. 附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 附表14-1-220. 附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包

6、括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21. 附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。 22. 附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 23. 附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟

7、开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24. 附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。 25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次

8、医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期： 年 月登记号（医疗机构代码）：所有制形式： （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）

9、股份合作制 （ ）隶属关系： （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称：服务对象： （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址：电 话：传 真：邮政编码：法定代表人姓名： 性别：男 女主要负责人姓名： 性别：男 女出生年月： 专业：出生年月： 专业： 职务： 职称：职务： 职称：最高学历：最高学历：占地面积： 平方米建筑面积：平方米建筑面积中业务用房面积：平方米资金总计： 万元固定资金： 万元

10、流动资金： 万元服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数：牙科诊椅数：备注：诊疗机构诊疗科目申报表（一） 请在“”中划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注01预防保健科02全科医疗科03内科03.01呼吸内科专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业03.05血液内科专业03.06肾病学专业03.07内分泌专业03.08免疫学专业03.09变态反应专业03.10老年病专业03.11其他04.外科04.01普通外科专业04.02神经外科专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业04.06心脏大血管外科专业04.07烧伤科

11、专业04.08整形外科专业04.09其他05.妇产科05.01妇科专业05.02产科专业05.03计划生育专业05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业05.06其他06.妇女保健科06.01青春期保健专业06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业06.04妇女心理卫生专业06.05妇女营养专业06.06其他07.儿科07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业07.05小儿心脏病专业07.06小儿肾病专业07.07小儿血液病专业07.08小儿神经病学专业07.09小儿内分泌专业07.10小儿遗传病专业07.11小儿免疫专业07.12其

12、他08.小儿外科08.01小儿普通外科专业08.02小儿骨科专业08.03小儿泌尿外科专业08.04小儿胸心外科专业08.05小儿神经外科专业08.06其他09.儿童保健科09.01儿童生长发育专业09.02儿童营养专业09.03儿童心理卫生专业诊疗机构诊疗科目申报表（二） 请在“”中划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注09.04儿童五官保健专业09.05儿童康复专业09.06其他10.眼科11.耳鼻咽喉科11.01耳科专业11.02鼻科专业11.03咽喉科专业11.04其他12.口腔科12.01牙体牙髓病专业12.02牙周病专业12.03口腔粘膜病专业12.04儿童口腔专业12.0

13、5口腔颌面外科专业12.06口腔修复专业12.07口腔正畸专业12.08口腔种植专业12.09口腔麻醉专业12.10口腔颌面医学影像专业12.11口腔病理专业12.12预防口腔专业12.13其他13皮肤科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业13.03其他14.医疗美容科14.01美容外科14.02美容牙科14.03美容皮肤科14.04美容中医科15.精神科15.01精神病专业15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业15.04精神康复专业15.05社区防治专业15.06临床心理专业15.07司法精神专业15.08其他16.传染科16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业16.

14、03肝炎专业16.04虫媒传染病专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业16.07其它17.结核病科18.地方病科19.肿瘤科20.急诊医学科21.康复医学科22.运动医学科23.职业病科23.01职业中毒专业23.02尘肺专业23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业23.06其他24.临终关怀科25.特种医学与军事医学科诊疗机构诊疗科目申报表（三） 请在“”中划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注26.麻醉科27.疼痛科28.重症医学科30.医学检验科30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床化学检验专业30.04

15、临床免疫、血清学专业30.05临床细胞分子遗传学专业30.06其他31病理科32医学影像科32.01 X线诊断专业32.02 CT诊断专业32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业32.10放射治疗专业32.11其他50.中医科50.01内科专业50.02外科专业50.03妇产科专业50.04儿科专业50.05皮肤科专业50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业50.12老年病科专业5

16、0.13针灸科专业50.14推拿科专业50.15康复医学专业50.16急诊科专业50.17预防保健科专业50.18其他51.民族医学科51.01维吾尔医学51.02藏医学51.03蒙医学51.04彝医学51.05傣医学51.06其他52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医医生 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生 主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师 中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师 西药剂师西药

17、剂士检验人员 主任检验师副主任检验师主管检验师 检验师 检验士护理人员 主任护师副主任护师主管护师 护师 护士 护理员放射技术人员 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士口腔技术人员 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员 研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员 教授 副教授 讲师 助教人 员 情 况（二）管理人员 主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师 主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师 中药师中药士主任西药师副

18、主任西药师主管西药师 西药师西药士 主任护师副主任护师主管护师 护师 护士 主任技师副主任技师主管技师 技师 技士 其他技术人员其中：高级 中级 初级无职称人员工程技术人员 高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员 高级会计师 会计师助理会计师 会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人 员：乡村医生：村卫生员：仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机 大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪 型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上) 仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机 器(6)加速器

19、(17)环氧乙烷消毒设备 设(7)500mA X光机（18）PET 备(8)800mA X光机（19）X刀(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机（21）眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机 普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类(万元

20、)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支出(万元)人员开支药 品购 置设 备购 置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代理人 年 月 日上级主管部门签署意见 年 月

21、 日审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：校验机关 （章）经办人 （签名）主审人意见签字： 年 月 日主管委领导意见签字： 年 月 日备注：医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字： 日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备注需要提交的材料目录：1、医疗机构校验申请书；2、医疗机构执业许可证正本、副本原件及复印件；3、医疗机构卫生技术人员名录；4、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；5、放射诊疗许可证正本、副本原件及复印件；6、校验期内因违法违规执业受卫生计生行政部门处理情况登记表；7、特殊医疗技术项目审批、备案及工作开展情况；8、本校验期内医疗机构执业情况总结。