2017年执业医师考试重点泌尿系统.doc

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1、第一季泌尿外科【泌尿系统冲刺思路】一、特别汇总数据二、核心串讲三、冲刺强化训练【冲刺专题汇总TANG】泌尿系统数据（17）1.ARF恢复期多尿期 30005000 ml/d 2.肾结核术前抗结核 不少于2周 3.肾损伤保守治疗 绝对卧床休息24周。恢复后23个月不参加体力劳动 4.血尿 红细胞3个/HP 5.蛋白尿 150mg/d 6.大量蛋白尿 3.5g/d 7.急性肾盂肾炎尿沉渣镜检 1/HP 8.急性肾盂肾炎中段尿培养105/ml 9.AGN血清补体C3下降、病情恢复的时间8周10.慢性肾小球肾炎理想的血压控制目标130/80mmHg（若尿蛋白大于1g/d，125/75） 11.肾病综合

2、征 诊断标准1.尿蛋白定量3.5g/d。 2.血浆白蛋白30g/L。 3.水肿。 4.高脂血症。蛋白补充1g/kgd 糖皮质激素的应用（1）始量足：1mg/kgd； （2）时间长：68周（短期有效，亦应坚持），可延长到12周。（3）缓慢减：每2周减1次，每次减10%20%。每日20mg时，每日或隔日减少2.5mg。总疗程不少于1年。12.急性肾衰竭（ARF） 血肌酐每日上升44.2mol/L 13.肾结石的治疗0.6cm：药物溶石； 0.62.0cm：体外冲击波； 2.0cm：经皮肾镜或经腹腔镜输尿管取石 14.前列腺增生手术指征 最大尿流率15ml/s， 残余尿50ml 15.肾癌部分切除术

3、 直径4cm 16.透析指征急性肺水肿；无尿2天或少尿4天以上；酸中毒：pH7.25或二氧化碳结合力13mmol/L；血钾6.5mmol/L，每日上升1mmol/L以上。血尿素氮21.4mmol/L，或每日升高8.9mmol/L。血肌酐442mol/L，或每日升高176.8mol/L。17.慢性肾脏病分期K/DOQI指南分期GFR（ml/min1.73m2） 1正常或升高902轻度下降60893中度下降30594重度下降15295ESRD（肾衰竭）15【按专题串讲】高度凝练的讲义泌尿外科1.肿瘤2.结石3.梗阻4.炎症5.损伤6.畸形肾内科1.肾小球疾病2.肾功能衰竭（急/慢）第一季泌尿外科1

4、.肿瘤2.结石3.梗阻4.炎症5.损伤6.畸形【执业医师泌尿系统：专题一】肿瘤（132）【执业泌尿肿瘤：总体感觉】膀胱癌移行细胞乳头状癌，肉眼血尿（早期），术式肾癌透明细胞癌，血尿（晚期），CT最可靠，不一定切全肾（4cm）上尿路肿瘤：肾盂癌移行细胞乳头状癌，血尿（早期）肾母细胞瘤小儿，向肾周生长（不引起血尿）综合治疗敏感前列腺癌早期无症状，三大检查（指诊、PSA、B超）、一般不做根治性切除、内分泌治疗放疗睾丸肿瘤精原细胞瘤最多；HCG和AFP增高；手术放疗一、膀胱癌最常见（一）病理：TNM分期标准浸润浅肌层（T2）；浸润深肌层，或膀胱周围脂肪组织（T3）；浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器

5、官（T4）。（二）临床表现（简化应试版）最常见和最早出现的症状：血尿间歇性无痛性全程肉眼血尿。晚期：尿频、尿急、尿痛。（三）诊断（简化应试版）1.初筛膀胱B超（0.5cm以上）2.膀胱镜确诊3.观察浸润深度以及淋巴结转移CT和MRI（四）治疗：手术为主1.手术（1）非浸润性（Tis Ta T1）经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；（2）浸润较深（T2）但较局限膀胱部分切除术；（3）较大、多发、反复发作及分化不良（说明：鳞癌、腺癌）、浸润较深（T3、T4）膀胱全切术。2.膀胱内灌注：卡介苗、丝裂霉素。二、肾癌（一）临床表现初期：无症状。晚期：血尿（间歇性无痛性肉眼血尿）、肿块和疼痛。类瘤综合征发热/

6、高血压/血沉加快。（二）诊断：CT最可靠。（三）治疗不一定要全切！最主要根治性肾切除。转移并非手术禁忌证。肾上、下极4cm保留肾单位的肾部分切除术。三、上尿路肿瘤肾盂癌（一）临表早期间歇性无痛性肉眼血尿。（二）诊断1.尿细胞学检查癌细胞。2.静脉尿路造影、逆行肾盂造影肾盂内充盈缺损。（三）治疗：切除肾全长输尿管输尿管开口部位的膀胱壁。四、肾母细胞瘤（肾胚胎瘤或Wilms瘤）（一）病理：间质、上皮和胚芽3种成分组成；早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。（二）临床表现最常见、最重要腹部肿块。无明显血尿。常有腹痛、发热、高血压（血中肾素活性升高）及红细胞增多症（血中促红细胞生成素升高）。（三）诊断

7、B超。（四）治疗：早期行患肾切除术，配合放疗和化疗。综合治疗2年生存率：60%94%。23年无复发应认为已治愈。五、前列腺癌（一）临床表现雄激素，外周带。早期无明显症状。常在直肠指诊、前列腺B超、血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。（二）诊断1.临床诊断3个基本方法【无穿刺！】（1）直肠指诊。（2）经直肠B超。（3）血清PSA。2.影像学：全身核素骨显像和MRI早期发现骨转移灶。3.确诊穿刺活检（Gleason分级）。（三）分期：前列腺癌分期简化记忆版（TANG）T1期偶然T2期膜内T3期膜外穿破包膜或侵犯精囊；T4期侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌、盆壁（四）治疗（冲刺完善）

8、治疗T1a期观察随诊。T1b，T2期根治性前列腺切除术最佳，仅适用于年龄较轻者。T3、T4期内分泌治疗： 1.外科去势切除双侧睾丸； 2.注射促黄体释放激素激动剂，如亮丙瑞林（抑那通）药物去势。雄激素拮抗剂（氟他胺）。 强调3点：1.75岁以上不行根治性切除术（宜：内分泌放疗）。2.放射性核素粒子（125I）植入治疗内照射：期以内；外照射：局部扩散者，尤其内分泌治疗无效者。3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：晚期。六、睾丸肿瘤（一）病理1.生殖细胞肿瘤精原细胞瘤（最多见）。2.非生殖细胞肿瘤间质细胞瘤和支持细胞瘤。淋巴转移首先达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结。绒癌早期有血行转移。（二）临床表现透光实验阴

9、性。A.精原细胞瘤1060岁。B.胚胎癌、畸胎癌2535岁。C.绒毛膜上皮癌2030岁。D.卵黄囊肿瘤婴幼儿。两个重要的肿瘤标记物！HCG绒癌100%升高；胚胎癌40%60%升高。甲胎蛋白（AFP）卵黄囊肿瘤、胚胎癌75%90%升高，其余（-）。（四）治疗手术切除1.精原细胞瘤放疗（敏感）；2.胚胎癌和畸胎癌腹膜后淋巴结清扫术化疗。3.成年人畸胎瘤作为癌治疗。【专题二】结石总体感觉X线其他可考点 草酸盐结石易显影上尿路，蛋白摄入多（富裕） 碳酸钙、磷酸镁胺结石多层现象尿酸结石不显影下尿路，蛋白摄入少（贫困） 胱氨酸结石结石富裕上尿路磷酸盐碱性尿液易形成X线易显影（注意！草酸盐弱酸性或中性）贫困

10、下尿路尿酸/胱氨酸酸性尿液易形成X线不易显影一、上尿路结石1.临床表现（主要：疼痛和血尿）（1）疼痛1）肾结石肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。2）肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状，活动后出现钝痛。3）输尿管结石绞痛。A.结石在输尿管膀胱壁段伴膀胱刺激征。B.结石在中段输尿管放射至中下腹部。C.结石在输尿管口尿道和阴茎头部放射痛。（2）血尿镜下血尿更常见。（3）恶心、呕吐（输尿管与肠有共同的神经支配）。（4）膀胱刺激征。（5）并发症肾积水尿路不完全梗阻所致。尿毒症尿路完全梗阻所致。急性肾盂肾炎或肾积脓。尿路感染小儿。2.诊断（1）临床表现：与活动有关的肉眼血尿和疼痛肾区叩击痛。（2）实验室检查尿常规

11、：镜下血尿。尿pH值：A.中性或弱酸性草酸钙结石；B.碱性磷酸盐结石；C.酸性尿酸、胱氨酸结石。（3）影像学X线泌尿系平片，95%以上能显影；B超：小结石和X线透光结石。排泄性尿路造影：充盈缺损。（4）内镜：肾镜、输尿管镜和膀胱镜。3.治疗【小结不同直径结石的治疗TANG】 结石直径处理0.6cm A.喝水、药物溶石 （ 0.4cm，自行排出） 0.6 2.0cm B.体外冲击波（ESWL） 2.0cm C.经皮肾镜取石、腹腔镜输尿管取石术中、下段输尿管结石D.输尿管镜取石或碎石术尿路结石的特殊预防/药物治疗【小结TANG】（1）草酸盐结石 口服Vit B6减少草酸盐排出 口服氧化镁增加草酸溶

12、解度 （2）尿酸/胱氨酸结石 口服枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液 （3）纯尿酸结石 碱化尿液、别嘌呤醇 （4）感染性结石 氯化铵酸化尿液 【小结TANG】双侧上尿路结石的处理处理 双侧输尿管 先梗阻严重侧 一侧肾，对侧输尿管 先输尿管 双侧肾 先处理易于取出且安全的一侧。 若肾功能极差，应先行肾造瘘引流尿液，待情况好转后再处理结石。 二、膀胱结石（一）临床表现1.排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。小儿用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，继续排尿。2.脱肛。3.终末血尿。（二）诊断1.X线：能显示绝大多数结石2.B超 3.膀胱镜4.直肠指检：可扪及较大的膀胱结石

13、（三）治疗1.内镜23cm，经膀胱镜碎石钳碎石。较大：液电、超声、激光或气压弹道碎石。2.手术耻骨上膀胱切开取石适用于：小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。【专题三】梗阻一、良性前列腺增生症状与前列腺体积大小不成比例。移行带（占5%）：围绕尿道精阜。（一）临床表现1.尿频常见的早期症状。夜间更明显。2.进行性排尿困难最重要的症状。3.尿潴留4.并发症：感染或结石。慢性肾功能不全。腹股沟疝、内痔与脱肛。无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜血管破裂引起。（二）诊断（1）直肠指诊：重要。（2）经直肠超声。（3）尿流率检查：最大尿流率15ml/s排尿不畅；10ml/s梗阻较严重。（4）P

14、SA。（三）治疗1.观察等待症状较轻，密切随访。2.药物（1）受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。【机制】降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力。（2）5还原酶抑制剂：非那雄胺、度他雄胺（新）。【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。3.手术治疗（1）适应证：药物治疗无效，最大尿流率15ml/s，残余尿50ml（2015已删，但建议保留）者； 有急性尿潴留史；反复尿路感染合并膀胱结石者；并发肾功能损害、腹股沟疝、脱肛、内痔者。（2）方法：经尿道前列腺电切术（TURP）。二、肾积水（一）诊断首选B超。MRI水成像对诊断有独到之处。（二）治疗A.如上尿路梗阻导致肾功能严重受损、并发感染

15、致肾积水的病因暂时无法解除者先行肾造瘘引流术。B.如下尿路梗阻所致先行耻骨上膀胱造瘘术。三、急性尿潴留1.导尿最简便常用，1周左右拔除。2.耻骨上膀胱造瘘术【执业医师泌尿系统专题四】炎症1.急性肾盂肾炎2.慢性肾盂肾炎3.急性膀胱炎4.肾结核 5.前列腺炎 6.无症状细菌尿7.附睾炎 8.总论 一、急性肾盂肾炎（一）诊断（1）临床表现：突发腰痛；明显的全身症状：高热、寒战,恶心、呕吐，甚至伴随败血症、低血压等。（2）尿常规：白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见白细胞管型。（3）真性菌尿标准A.中段尿沉渣革兰染色油镜观察细菌1/HP；B.培养105/ml；C.膀胱穿刺尿培养（）。（二）鉴别诊断与

16、下尿路感染鉴别 鉴别点肾盂肾炎下尿路感染发热38，腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型 膀胱灭菌后的尿标本培养阳性抗生素治疗后症状消失，但停药后6周内复发用单剂量抗菌药治疗无效或复发治疗后遗留肾功能损害表现；肾盂造影有异常改变（三）治疗1.抗菌药G杆：喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素。重症：可两类药物合用。疗程：2周或更长。2.治愈标准症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性。【注意！】仅症状缓解并不意味着细菌学治愈。二、慢性肾盂肾炎（一）诊断标准（1）诱因：尿路畸形，尿路梗阻，机体免疫功能降低（如糖尿病或应用皮质激素），尿道口及其周围炎症等；（2

17、）反复尿路感染，病史超过半年；（3）加上以下3条之一：静脉肾盂造影肾盂肾盏狭窄变形。肾表面凹凸不平、双肾大小不等。持续性肾小管功能受损，如：尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。（二）治疗抗菌药特殊！重要考点！联合2种，24周，仍有复发者换用其他2种，如此轮换应用24个月。如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌药物抑菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，连续半年到1年。三、急性膀胱炎（一）临床表现尿路刺激症：尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难。可发生肉眼血尿。（二）治疗对大肠杆菌敏感的抗生素。1.3日疗法非孕女性常用氧氟沙星。2.7日疗法妊娠、

18、老人、糖尿病、免疫力低下及男性。3.单剂量疗法：复发率高。【马上小结TANG】3种尿路感染的治疗治疗：喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素 急性肾盂肾炎 重症：两类合用。疗程：2周或更长。 慢性肾盂肾炎 联合2种，24周，仍有复发换其他2种，轮换应用24个月。 低剂量抗菌药物抑菌疗法（症状不明显、尿菌阳性者），连续半年到一年。 急性膀胱炎 3日非孕女性：氧氟沙星。 7日妊娠、老人、糖尿病、免疫力低下及男性。 四、肾结核（一）病理1.病理过程（1）病理型肾结核（皮质内）：无症状，但尿中可查到结核杆菌。肾髓质结核；（2）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）2.结局（1）肾自截：症状消失，尿

19、液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。（2）膀胱挛缩：容量显著缩小（不足50ml）。（3）肾积水：对侧。（二）临床表现1.慢性膀胱刺激症状尿频、尿急、尿痛。最早尿频。2.终末血尿重要症状。3.脓尿常见症状。严重者如洗米水样。4.腰痛和肿块。5.全身症状消瘦、发热、盗汗。慢性肾功能不全。6.合并男性生殖系统结核：最明显的是附睾结核。输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。（三）诊断1.慢性膀胱炎，伴终末血尿；2.尿细菌培养（）；3.附睾有结核。辅助检查：1.尿中找到结核杆菌决定性意义。2.MRI水成像诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。3.膀胱镜患侧输尿管

20、口：“洞穴”状。（四）治疗1.药物抗结核。2.手术术前抗结核治疗不少于2周。手术方法重要！【冲刺强调】不一定要全切肾。1）保留肾组织的肾结核手术病灶局限于肾的一极肾部分切除术。局限于肾实质表面、闭合性脓肿结核病灶清除术。2）肾切除术 双侧肾结核一侧广泛破坏，另一侧较轻择期切除严重侧。一侧肾结核，对侧肾积水先引流肾积水，再切除患肾。五、前列腺炎【冲刺特别汇总TANG】病原 临床表现 治疗 慢性非细菌性（最常见） 沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒 （1）前列腺痛（2）没有反复尿路感染发作。 （1）衣原体、支原体多西环素、米诺环素。滴虫甲硝唑。（2）对症：受体阻滞剂。 慢性细菌性 大肠杆菌等 （

21、1）尿频、尿急、尿痛。 尿道口“滴白”。（2）性功能减退。（3）前列腺脓白细胞10/HP；B超：少数可见钙化斑所谓“前列腺结石” 首选红霉素、复方磺胺甲噁唑、强力霉素。 急性细菌性 G杆菌或假单胞菌 寒战和高热；尿频、尿急，排尿痛，会阴部坠胀痛。 复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类及头孢类、红霉素。一疗程7日。 六、无症状细菌尿重点治疗（目前仍有争议）1.应予治疗：A.妊娠期B.学龄前儿童C.曾出现有症状尿路感染者。2.不用治疗：老年人、糖尿病、绝经前女性、非妊娠期。七、附睾炎中青年，多从输精管逆行传播。治疗卧床，将阴囊托起，止痛、热敷。0.5%利多卡因做精索封闭。抗生素。脓肿形成切开引流。八、概述尿路

22、感染常见致病菌汇总TANG 致病菌 常见于 A.大肠埃希菌 无症状性细菌尿、首次尿路感染 B.变形杆菌 伴尿路结石者 C.铜绿假单胞菌 尿路器械检查后 D.金黄色葡萄球菌 血源性尿路感染 【专题五】损伤1.肾损伤 2.球部尿道损伤3.后尿道损伤一、肾损伤（一）病理（1）肾挫伤：轻微，可自愈大多数。（2）肾部分裂伤。（3）肾全层裂伤：均需手术。（4）肾蒂损伤：右肾，可引起大出血、休克、死亡。（二）临床表现1.休克。2.血尿。与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂时可无明显血尿。3.疼痛。4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗。5.发热。（三）治疗1.紧急治疗：纠正休克。2.保守治疗只强调2点：绝对卧床休息

23、24周。恢复后23个月不参加体力劳动。二、前尿道损伤球部（一）病因骑跨伤。（二）临床表现1.尿道出血：尿道口滴血。2.疼痛：会阴部疼痛。3.排尿困难：尿道完全断裂时，可发生尿潴留。4.局部血肿。5.尿外渗。（三）诊断导尿留置导尿1周引流尿液并支撑尿道。（四）治疗题干处理尿道海绵体严重出血 立即压迫止血，抗休克，尽早手术。 尿道球部挫伤或轻微裂伤抗感染及对症，导尿管1周尿道球部裂伤保留导尿管引流23周 尿道部分裂伤，尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗耻骨上膀胱造瘘术撕裂严重或断裂，会阴及阴囊有血肿及尿外渗经会阴尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗。三、后尿道损伤（一）病因骨盆骨

24、折。（二）临床表现（与前相比：更易引起休克、尿道口流血较少、尿外渗范围不同）1.休克：较严重。2.疼痛。3.排尿困难：急性尿潴留。4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。5.尿外渗及血肿。（三）诊断病史：骨盆挤压伤后出现尿潴留；体检：骨盆挤压及分离实验（）；直肠指诊。X线：骨盆平片骨盆骨折；尿道造影。（四）治疗与前尿道损伤不同！1.紧急处理不宜插入导尿管！可行耻骨上膀胱穿刺。2.手术（1）早期处理耻骨上高位膀胱造瘘：排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，36个月后再行尿道重建术。（2）尿道会师牵引术。【专题六】畸形1.鞘膜积液2.隐睾3.精索静脉曲张一、鞘膜积液（一）诊

25、断 透光实验（）；（）腹外疝、睾丸肿瘤。阴囊B超：液性暗区。1.睾丸鞘膜积液触不到睾丸和附睾；2.精索鞘膜积液 睾丸可扪及；3.睾丸精索鞘膜积液 阴囊呈梨形肿大，睾丸扪不清；4.交通型鞘膜积液站立时阴囊肿大，平卧后肿块缩小或消失，睾丸可扪及。（二）治疗简化应试版治疗婴儿自行吸收成人，无症状无需手术成人，有明显症状睾丸鞘膜翻转术交通性高位结扎鞘突继发性病因治疗鞘膜翻转术二、隐 睾题干选项1岁自行下降1岁绒毛膜促性腺激素（HCG） 内分泌治疗无效在2岁内做睾丸下降固定术睾丸萎缩、手术不能下降，或已癌变睾丸切除术三、精索静脉曲张（一）病因1.原发性由于左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉，血液回流阻力较大

26、；2.继发性继发于腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉或癌栓阻塞肾静脉。（二）临床表现原发性病变严重时，患侧阴囊有坠胀感或隐痛，站立或行走时症状加重，平卧或休息时症状缓解或消失。继发性较重，且卧位时仍不消失，症状减轻不明显。（三）诊断1.立位检查阴囊明显松弛下垂，蚯蚓状团块。2.Valsalva试验嘱病人站立，用力屏气增加腹压，血液回流受阻，可见静脉曲张加重且有血流反流。3.B超（四）治疗症状轻微阴囊托带或穿紧身内裤。药物：迈之灵。症状严重或伴精子异常手术：精索静脉高位结扎术。第二季肾内科肾小球疾病肾功能衰竭（急性/慢性）总论【执业专题1】肾小球疾病（5）急性慢性肾病综合征快速进行性IgA肾病一、

27、急性肾小球肾炎（急性肾炎）（一）病因溶血性链球菌（A组12型）。（二）临表儿童。急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压），伴一过性氮质血症。8周内临床自愈。（三）诊断肾活检的临床指征：少尿1周以上,或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。（四）治疗休息及对症。不宜应用激素及细胞毒类药物无需长期维持透析鉴别诊断（冲刺应试版）鉴别点其他细菌、病毒及寄生虫感染后急性肾炎表现轻，不伴补体降低，肾功能正常系膜毛细血管性肾炎急性肾炎综合征+肾病综合征，无自愈倾向。持续性低补体血症，8周内不恢复系膜增生性肾炎（IgA及非IgA肾病）血清C3正常，无自愈

28、倾向。IgA肾病出现肉眼血尿，反复发作二、肾病综合征（一）诊断标准1.尿蛋白定量3.5g/d；2.血浆白蛋白30g/L；3.水肿；4.高脂血症。其中1、2两项为诊断所必需。（二）继发性肾病综合征的鉴别2015简化应试版原因主要特点青少年过敏性紫癜肾炎肾活检：以IgA沉积为主（系膜增生性）SLE免疫荧光满堂亮现象-IgG/M/A、C3、C4、C1q）乙肝病毒相关肾炎肾活检有乙肝病毒抗原沉积膜性肾病最多见中老年糖尿病肾病糖尿病10年以上。最早表现：水肿和蛋白尿。肾淀粉样变全身性疾病。肾活检有肾内淀粉样物质沉积。临床为持续性蛋白尿，严重者可达20g/d。有肾外表现。恶性肿瘤淋巴瘤、骨髓瘤、恶性实体瘤

29、继发性肾病综合征记忆口诀TANG青少年大红大紫得乙肝；中老年糖和淀粉变肿瘤。（三）治疗=激素+环磷酰胺。1.糖皮质激素始量足、时间长、慢慢减（TANG）。2.细胞毒药物：环磷酰胺。（四）并发症的防治原因防治感染蛋白质从尿中丢失致患者免疫功能降低（1）不宜预防性应用抗菌药：可诱发真菌二重感染；（2）不宜应用激素及免疫抑制剂血栓和栓塞并发症血浆白蛋白20g/L时提示高凝状态抗凝 三、慢性肾小球肾炎（一）临床表现多样性，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本。（二）治疗（1）理想的血压控制目标：130/80mmHg；若尿蛋白大于1g/d，125/75mmHg。（2）药物：首选ACEI或ARB。四、急进性

30、肾小球肾炎（RPGN）RPGN =肾炎综合征+ARF（一）病因原发性多为病毒感染（对比急性细菌）；继发于全身性疾病（如SLE）；形成广泛新月体。（二）病理：型抗肾小球基底膜（GBM）抗体型。型免疫复合物型，血中存在CIC。型寡免疫复合物型，血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性联系：风湿免疫系统（ Wegener肉芽肿）。（三）诊断早期确诊急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA。确诊病理诊断标准50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）。（四）治疗1.甲泼尼龙冲击、型。2.细胞毒药物环磷酰胺（CTX），、型。3.血浆置换型首选。威胁生命的肺出血Good-pasture综合征，

31、特别是型。+甲泼尼龙/环磷酰胺。4.免疫球蛋白。5.肾移植。五、IgA肾病反复血尿。病理类型系膜增生。肾小球源性血尿最常见的原因。1.血尿，突出，几乎100%有镜下血尿，40%有肉眼血尿。血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。2.年轻人常见。上呼吸道、肠道感染后数小时至1周内出现血尿。3.血IgA增高：一过性。【专题2】肾功能不全一、急性肾衰竭（ARF）1.肾前性2.肾性ATN常见3.肾后性ARF二、ATN急性肾小管坏死（一）临床表现（1）起始期无明显肾实质损伤。（2）维持期少尿期：典型的714天。1）多数400ml/d，称少尿型。也有400ml/d非少尿型。消化系统：最早出现；呼吸、循环、神

32、经、血液系统。感染主要死因之一；严重者：多脏器衰竭。【血生化】血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。电解质异常：代酸；高钾血症少尿期的重要死因；低钠血症； 低钙高磷血症。【口诀TANG】钾磷增高钠钙低。（3）恢复期多尿期：每日可达30005000ml，持续13周。尿比重偏低。（二）诊断及鉴别诊断诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐每日上升44.2mol/L）。（三）治疗重点是少尿期1.小剂量多巴胺可提高肾血流量。2.TANG补充：高钾血症的处理钙剂：10%葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射；11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；50%葡萄糖50ml100ml+普通胰岛

33、素612U，缓慢静注；口服离子交换树脂。n透析（指征见前述）最有效。二、慢性肾衰竭（一）慢性肾脏病（CKD）概念指肾损害或GFR60ml/（min1.73m2）持续3个月以上。（二）常见病因我国：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病和高血压。国外：糖尿病、高血压。（三）慢性肾脏病分期K/DOQI指南（见前述）（四）临表1.水电解质酸碱平衡失调代酸最常见。低钠血症。钾：血钾增高，可致命。钙、磷：血磷升高、血钙降低。镁：高镁血症。2.消化系统最早出现。3.心血管系统严重！高血压；尿毒症性心肌病，心力衰竭、心律失常；冠心病，危及生命。4.血液系统贫血正细胞正色素性促红细胞生成素（EPO）减少。白细胞和血小板

34、功能受损易发生感染并有出血倾向。5.神经、肌肉系统早期：乏力、失眠等精神症状。尿毒症性脑病和周围神经病变：嗜睡、抽搐、昏迷，肢体远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力。6.肾性骨营养不良表现：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终肾性骨硬化。与继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。7.呼吸系统代酸时呼吸深而长；水潴留和心力衰竭肺水肿；尿毒症肺胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。8.内分泌系统活性维生素D3分泌减少肾性骨病；降解和排出激素的功能降低胰岛素在体内蓄积。甲状腺及性腺功能受损：体温偏低、怕冷，闭经、不孕。9.代谢紊乱 全面紊乱！蛋白质：分解大于合成氮质血症和严重的蛋白质

35、缺乏。氨基酸：必需AA减少，非必需AA相对升高。脂肪：高脂血症（甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高）。糖：空腹血糖正常，但糖耐量降低。（五）非透析疗法1.维持水电解质平衡，纠正酸中毒每天盐入量3g左右。当血钾5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯口服。2.控制高血压：ACEI及ARB。【执业专题3】总论血尿蛋白尿管型尿一、血 尿镜下血尿：红细胞3个/高倍视野；肉眼血尿：1L尿中含1ml血。肾小球源性血尿非肾小球源性血尿形态全程、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型，变形红细胞为主红细胞大小一致，形态相似见于肾小球肾炎感染、结核、结石、创伤、肿瘤【补充】尿三杯试验TANG二、蛋白尿蛋白尿：150m

36、g/d；大量蛋白尿：3.5g/d1.病理性蛋白尿 （1）肾小球性、（2）肾小管性、（3）溢出性、（4）分泌性、（5）组织性（速记TANG：球管溢分组）2.选择性/非选择性？选择性白蛋白为主，有少量2-MG，见于：（1）微小病变性肾病；（2）早期糖尿病肾病。（速记TANG：选择小块糖）B.非选择性大分子量蛋白，如免疫球蛋白、补体，见于其他肾小球疾病。三、管型尿管型类型常见于1.透明2.颗粒3.红4.白5.上皮6.蜡样7.脂肪正常人偶见，剧烈运动后、肾病时增加各种肾炎、肾病急性/急进性肾小球肾炎急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎急性肾小管坏死ATN急性肾衰竭慢性肾衰竭微小病变肾病泌尿系统习题【当前最重要

37、的一点！TANG】【冲刺强化练习解析】1.成人巨大睾丸鞘膜积液，最佳治疗措施是A.睾丸鞘膜翻转B.鞘膜囊全部切除C.等待自行吸收消退D.内环处高位结扎鞘状突E.鞘膜积液穿刺抽液参考答案A2.在我国，目前慢性肾衰最常见的病因是A.高血压肾病B.糖尿病肾病C.遗传性肾病D.原发性肾小球肾炎E.慢性肾盂肾炎参考答案D3.男，70 岁。进行性排尿困难7 年。夜尿34次，尿流变细、费力。经非那雄胺治疗症状改善不明显。B 超检查示前列腺54mm45mm38mm，残余尿100ml，双肾无积水。最大尿流率8ml/s。心、肺、肝肾功能正常。下一步首选的治疗是A.耻骨上经膀胱前列腺切除术 B.改用口服雌激素C.经尿道前列腺切除术 D.加用受体阻滞剂E.膀胱穿刺造瘘参考答案C4.肾细胞癌最常见的病理类型是A.透明细胞癌B.乳头状肾细胞癌C.未分类肾细胞癌D.嫌色细胞癌E.集合管癌参考答案A5.引起急性肾小球肾炎最常见的病原体为A.结核分枝杆菌B.金黄色葡萄球菌C.柯萨奇病毒D.寄生虫E.溶血性链球