处方权申请授予表模板(3页).doc

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-处方权申请授予表模板-第 2 页柘城县中西医结合医院处方权申请授予表姓 名性别民族医师资格证书编码医师执业证书编码1执业类别中医执业范围专业技术任职资格证书编号申请人签字本人填写，请与签名留样一致。科主任签字科主任： 2017年 月 日医务科意见并授予处方权限经审核符合中华人民共和国执业医师法和处方管理办法等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。负责人签字：2017年 月 日1.普通处方权2.精二类处方权3.麻精一处方权4.1非限制使用级抗菌药物4.2限制使用级抗菌药物4.3特殊使用级抗菌药物主管院长意见主管院长签字： 2017年 月 日注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。 2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。 3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。