上海市假肢和矫形器生产装配企业资格认定申请书.doc

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1、上海市假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请书 企业名称:：（盖章）联系人： 联系电话：法定代表人： 联系电话：填报日期： 年 月 日上海市民政局制填表说明一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容真实性负责。二、企业在报送申请书时，将有关证明材料一并附上。三、“企业性质”指：a. 内资独资企业(国有企业、集体企业、国有独资公司)；b. 股份联营企业(股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有和集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司)；c. 私营企业(私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司)；d. 港澳

2、台商投资企业(港澳台商投资企业、合资经营企业(港或澳、台资)、合作经营企业(港或澳、台资)、港澳台商独资经营企业、港澳台商投资股份有限公司)；e. 外商投资企业(外商投资企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)；f. 其他企业。四、拟建企业法定代表人应亲笔签名。五、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。六、本表一式二份。拟开办企业名称企业注册地址区邮编电话传真企业生产地址区邮编电话传真企业通讯地址区邮编电话传真联 系 人传 真E-mail邮 编电话企业性质 隶属单位企业法人登记代码生产装配范围生产装配品种企业基本情况法定代表人职 务学 历职 称专 业企业负责

3、人职 务学 历职 称专 业注册资本 万元职工总数假肢或矫形器制作师执业资格人员数假肢或矫形器职业等级装配工人员数企业场所状况（m2）使用总面积接待室面积制作室面积功能训练室面积辅助面积企业意见法定代表人签字： 年 月 日企业签章： 年 月 日备 注企业专用设备和工具清单填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号设备和工具型号及名称数量购置日期设备状况备 注1234567891011121314151617181920本表一式两份企业场地证明文件及场地功能说明填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日生产装配场地面积（）接待室 面积制作室 面积功能训练室面积总面积备 注 企业场地证明文件产权证明或租赁协议和被租赁方产权证明复印件。填写说明：1、根据企业设施实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。3、本表一式两份。