外科业务学习记录111(6页).doc

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1、-外科业务学习记录111-第 6 页外科业务学习记录时间地点医生办公室科室外科学习课题腹症的鉴别诊断主讲人刘家俭参见人员李永、刘家俭、邵明革、朱信华、马法赫、唐金浩、李良兵急腹症的鉴别诊断 一、急腹症的涵义 急腹症一般有二个涵义：一是起病急骤，二是腹痛明显。急腹症范围广泛，包括内、外、儿、妇等科的许多疾病。急腹症需紧急手术治疗的称外科急腹症。外科急腹症是外科临床的常见病多发病。病程特点：急、快、重、变化多端，需马上及时正确地作出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机，造成严重后果。 二、对待急腹症的临床原则 仔细地询问病史，准确而全面的体格检查，必要的辅助检查，如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等

2、，将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的合符逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合，去伪存真，是急腹症正确诊断的重要步骤 （1）沉重应付，周密观察，及时处理，争分夺秒。（2）详细检查，配合实际。（3）灵活应用解剖知识，对急腹症的诊断和鉴别诊断甚为重要。（4）尽快排除内科疾患。（5）早期确诊，立即手术。 三、调查研究，掌握尽可能多的临床资料 （1）询问病史：病史对急腹症的诊断极为重要。在问病史时应力戒片面性和表面性，要做到既真实又全面。 a、发病的诱因：如腹部受伤后发生腹痛，应考虑内出血、胃肠道破裂。饱食后腹痛，应考虑溃疡病穿孔、胆囊炎、胰腺炎。剧烈活动后的腹痛应考虑肠扭转、尿路结石。 b、起病的缓

3、急：炎症病变开始时腹痛较轻以后才逐渐加重。空腔内脏的穿孔、梗阻、扭转和实质性脏器的破裂都是突然发病，腹痛开始时即十分剧烈。 c、症状出现的先后和演变过程：先发热后才又腹痛的多为内科疾病，如肺炎、胸膜炎。炎症病变大多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛。 （2）腹痛的性质：腹痛的性质在鉴别上有重大意义。大体可分三种。 a、持续性钝痛或锐痛：一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。 b、阵发性绞痛：一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可反映出梗阻的性质和程度，如胆道蛔虫症的腹绞痛，以阵发、频发症状为主；而胆石症则以持续性腹痛较多；肠道不完全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻绞痛较剧。

4、 c、既有持续腹痛又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存。病理上炎症与梗阻往往互为因果。 （3）腹痛的程度。 a、急性炎症的腹痛程度一般较轻，可以忍受，如大多数阑尾炎。 b、空腔脏器梗阻时的绞痛通常多较剧烈。如胆道蛔虫症。 c、溃疡病穿孔、出血性胰腺炎和宫外孕破裂等的腹痛，则一般最为剧烈，往往引起休克。 （4）腹痛的部位 对病变的部位有定位意义、如对病变性质基本肯定，再结合腹痛部位，一般就不难确定病变是在哪一个器官。如：急性炎症痛在右下腹多为阑尾炎，在右上腹处多为胆囊炎。穿孔性腹膜炎痛先在上腹部为溃疡穿孔，先在于腹部某处则为肠穿孔。外伤出血病人痛宰左季肋为脾破裂，在右季肋则为肝破裂。特殊部位的转

5、移痛或放射痛也有诊断价值。如先有上腹脐部痛后转移致右下腹，则为急性阑尾炎。右肩部有放射痛则为胆囊炎。腰背部有牵拉痛可能为胰腺炎，放射到会阴部为交通可能为输尿管结石。 （5）胃肠道症状 外科急腹症患者除腹痛外常有不同程度的恶心呕吐。仔细了解呕吐出现的迟早和呕出物的性质及多少，对鉴别也有帮助。早期出现的呕吐多系反射性，随之后频繁呕吐多为高位小肠梗阻，而低梗阻时呕吐较晚，亦不如高位梗阻频繁，且呕粪。 大便情况：腹内炎症由于肠蠕动抑制，常引起便秘，盆腔脓肿因直肠刺激使便次增多，且有粘液便、完全性梗阻一般无排便排气。肠套叠时则常有粘液血便。 （6）其他情况： （a）过去病史：胃溃疡病史者突发上腹剧痛，可

6、考虑溃疡穿孔。右上腹腹痛反复者考虑胆囊炎。腹部有手术史、外伤史者，应考虑肠粘连。 （b）伴随的其他症状：腹内有一般性炎症时可有不同程度的发热。化脓病变时可有持续高热。有尿频、尿急、尿痛或血尿则为泌尿系病变。女性病人有月经情况及阴道流血，常为妇科病。 四、体格检查 1、一般情况： （1）病人的姿态表情:一般急性炎症患者多不严重；穿孔性腹膜炎者较严重；腹内出血者颜面苍白，表情淡漠，常有休克表现。腹膜炎病人往往屈膝屈髋，静卧不动；胆道蛔虫症痛时可满床打滚，间隙期正常。肠梗阻者常辗转不安，大汗淋漓。（2）T、R、P、BP（3）有无腹水、失血、黄疸。 2、腹部检查： （1）腹式呼吸的观察及有无疝块。有无

7、腹胀、肠型及可见的肠蠕动及逆蠕动，见胃型及胃蠕动波则提示幽门梗阻。 （2）注意有无腹膜刺激症状、部位、程度、范围。急性阑尾炎早期痛在脐腹部，但右下腹即有压痛；溃疡穿孔早期全腹有压痛及反跳痛，但以上腹部病灶为主；蛔虫梗阻可扪及桑索状可变性的肿块；肠扭转可扪及压痛性囊性肿块；肠套叠可扪及腊肠形肿块。 触诊时应注意：患者应仰卧曲膝使腹肌放松，先从远离腹痛部位检查，最后触扪病变部位；婴幼儿应避免啼哭，最好将其抱入母亲怀中或必要时肌注适量镇静剂后检查。触诊先浅后深，触摸腹部各区域有无压痛，反跳痛和肌紧张非常重要，即检查腹膜刺激征，一般分轻、中、重3度：轻度为手压至腹膜层；中度是压至肌层；重度是压在皮下即

8、出现该体征，重度又称“板状腹”，常提示可能有急性消化道穿孔、绞窄性肠梗阻或急性出血坏死性胰腺炎等严重弥漫性腹膜炎情况。触诊时还应注意肝、胆囊、脾可否扪及，其硬度及表面性状，有无触痛；可否扪及异常包块或肠袢等 （3）叩诊：肝浊音有无消失，有无移动性浊音。 （4）听诊注意肠鸣音有无减弱、消失、亢进，有无气过水声及金属声。 （5）外科急腹症病人常规作肛门指检，以鉴别直肠癌，了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、肠套叠和妇科炎症等。 （6）有妇科情况应作腹部阴道双合诊。 五、辅助检查： 1、实验室检查：包括血、尿、大便常规，血生化，电解质，肝、肾功，血、尿淀粉酶,血气分析等。炎症时血WBC升高。内出血Hb、R

9、bc逐渐下降；尿路结石有镜下或肉眼血尿；胰腺炎时血、尿淀粉酶升高。严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮，肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。 2、B超：对肝、胆道、肾、胰腺、输尿管、腹部包块、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。 3、X线检查：胃肠穿孔可见膈下游离气体，但阴性者不能否认诊断。肠梗阻时有液平面或充气扩大的肠曲。尿路结石可见阴影。肠套叠见有杯口状阴影。 4、CT、MRI：因胃肠条件限制，故急诊运用受到限制，CT、

10、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。 5、腹腔穿刺；抽出血液者则腹内出血，肝脾破裂、宫外孕破裂。抽出脓性浊液示腹膜炎；抽出脓液示化脓性腹膜炎或脓肿；抽出血性渗液示绞窄、胰腺炎等。 六、分析鉴别： 急腹症病人容易发生休克，因此在护送病人和检查过程中应当平稳而迅速、轻柔而准确，尽量减少不必要的搬动。如遇到严重休克，应首先抢救，待病情好转再进行检查。对调查所得的材料进行唯物辩证的、合乎逻辑的分析，一般可得出正确的诊断。 一、首先鉴别是否确为外科急腹症：外科急腹症与内、儿科急腹症的鉴别诊断尤为重要。外科急腹症与仅有腹痛的内科病区别重点如下。 1、外科急腹症因其病变在腹部，

11、故腹痛大都是最先出现的或最主要的症状，而内科范围内的病变即使有腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在。例如，先发热后腹痛及先恶心、呕吐后腹痛的为内科病。先腹痛后发热的为外科病。肺炎除有腹痛还有发热、咳嗽、胸痛、气促等。 2、外科急腹症的腹痛不仅程度较重，该处往往有压痛而拒按，表示病灶存在，同时腹式呼吸限制或消失，并有明确的腹区压痛、反跳痛。内儿科病的腹痛或者较轻、或者痛无定处，往往为：痛而不拒按，深压痛轻，也没有腹式呼吸消失及腹膜刺激症状。 3、起坐试验阳性：平卧、二手抱头，令不用手起坐，如坐起时腹痛加重或腹部某点出现腹痛，则为外科急腹症。 4、胸廓挤压试验

12、：挤压患者两侧下胸部，令深呼吸，外科急腹症时无影响，内科隔上病变则疼痛加重。 二、鉴别病变是何性质： 1、急性炎症：最多见，其特点起病较缓慢。腹痛为持续性，初轻后重，痛有定点，基本上局限在一处。有明显炎性反应，T、WBC升高。有腹膜刺激征。局限在病灶处，并随病变加重而扩散。如急性阑尾炎，急性胆囊、胆管炎，急性胰腺炎，肠憩室炎， 急性坏死性肠炎，crohn病，急性弥漫性腹膜炎。 2、急性穿孔：溃疡穿孔，外伤性、病理性肠穿孔。起病急骤。腹痛剧烈或伴休克。腹痛由一处出现后迅速累及他处或全腹部。明显的腹膜刺激症状。有气腹。如胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，伤寒肠穿孔，胆囊穿孔，外伤性肠破裂等。 3、急

13、性出血：外伤性肝脾、肠系膜血管破裂、腹膜后血肿、自发性肝癌破裂等。发病突然。腹痛初重后轻，有外伤史。腹膜炎体征不重。有内出血休克表现。腹部有移动性浊音或可抽出不凝血液。 4、腔道急性梗阻：肠、胆、尿路梗阻。起病急剧。腹痛剧烈。无腹膜刺激症。有肠鸣音亢进、黄疸、血尿。 5、脏器急性绞窄：绞窄性肠梗阻等。起病急剧。腹痛剧烈、持续性发作。晚期有腹膜刺激症。有压痛性肿块。 6、血管急性栓塞：发病突然。绞痛明显常伴休克。晚期有腹膜刺激症状。肠鸣音减弱或消失，腹胀明显而无包块。如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞，脾栓塞、肾栓塞等。 三、决定病变的部位。 1、根据腹痛和阳性体

14、征的部位。病理性质明确后，根据腹痛和阳性体征的部位，结合解剖情况，不难指出病变在哪一器官。如右上腹痛多为胆囊炎等。 2、根据腹痛病变的某些特征：有时某些脏器的病变有某些特征。如肠道急性梗阻伴肠蠕动亢进，有黄疸为胆道梗阻，有血尿则为尿路梗阻。阑尾炎有转移性腹痛史，肠套叠有血便等。 3、剖腹探查： 外科医生须避免无原则的剖腹探查。腹部探查指征：（1）疑有腹腔内出血不止。（2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。（3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。 探查时遵下列原则找病灶： （1）炎性病灶：炎性组织或器官大多发硬、肿胀、表面充血、如通过切口找不到，可用手伸

15、入腹腔探查。 （2）梗阻部位：空腔脏器梗阻后大都近端扩大，远端萎缩。所以从萎缩肠管向上寻找即可在萎缩扩大交界处找到病灶。 （3）穿孔部位：白色的纤维蛋白积聚最多处，或有大网膜包围之处，多为穿孔部位。 （4）出血部位：打开腹腔吸净血液后，血液、血凝块集聚最多处即为出血部位。 四、急腹症诊断尚不明确的处理原则： 1、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。 2、慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。 3、边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。 记录人：邵明革小结: 原发性肝癌恶性程度高，发现时大多属于晚期，早发现、标准治疗可以改善患者症状，改善预后，提高生活质量。诊疗组长：李永