外科业务学习记录(38页).doc

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1、-外科业务学习记录-第 38 页胃癌学习记录时 间： 地 点：外一科医生办公室参加人员：所有医护人员主 讲：雷拴虎内 容：胃癌参加人员签字：第二节 胃癌【概述】胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率相近，治疗效果很差，5年生存率仅约为20%30%，明显低于大肠癌。60岁以上人群为高发人群，男女发病比例约为2:1。我国为胃癌的高发地区，其原因可能与饮食习惯、生活环境、幽门螺杆菌感染等因素有关。【临床表现】1.胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。; H( e v& B2 S+ |# A 2.随着病情的发展，日渐出现

2、明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。3 O f# O, C9 p1 |0 Z 3.遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：/ Z5 w8 N) |; （1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；$ 0 v. X. o# / S1 i# H （2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；9 v# V; （3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血

3、试验阳性者。【主要检查】 （一) 体格检查： 1全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大； * % C# 3 f, z& C 2腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；* E! w) F& T& e7 3 I S 3直肠指检。 （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t （1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；1 V: _$ & r7 + x6 Z; - V （2）胃液分析。 （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# （1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；/ |% O$ |# C% K4 Q0 U1 W （2）腹部B超、CT

4、检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；8 f2 , F8 i! r2 ?2 G. k* w1 X5 u, Q （3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。【诊断要点】 （一）早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；0 0 m% i% + t （二）体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征； （三）实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白

5、减低及大便潜血阳性；（四）X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化； （五）纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确； （六）腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期； （七）个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。【鉴别诊断】 1胃溃疡；( O- Q3 m: h ?5 z; 6 N$ 2胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。5 i【临床病理分期】根椐术后对肿瘤（

6、T）侵犯深度将胃癌分为四期： T1浸润至粘膜或粘膜下层；9 + ! # S0 A% Q: e2 r7 u T2浸润至肌层或浆膜下；# _5 b N A9 Cn: t1 r T3穿透浆膜层；) n+ g5 d* _ T4侵及邻近组织和器官。s- E% O7 5 V0 I& y* X 根据淋巴结（N）转移可分为：1 |0 c. # |5 Z- : L k3 h N1指距原发肿瘤3cm以内的淋巴结转移；( w) r4 u6 , H N2指距原发肿瘤3cm以外的淋巴结转移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结； M0无远处转移；M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠

7、系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。;【治疗要点】1 基本原则：2 ) K# yw3 J2 ) 8 D（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；5 （2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；# 8 ?& M7 q, y p（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；3 I2 M（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；5 L0 2 p.

8、Z5 f0 F* B （5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。?2胃癌手术方案选择： （1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D3手术

9、加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应3cm；浸润型癌应6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘36cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠34cm；) Q* v! a3 n; C s% a* p （2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式； （3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；+ 9 1 dh1 O/ R （4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不

10、能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。【预后】胃癌的预后与病期的早晚及治疗是否得当有密切关系，经过合理的治疗，早期胃癌的5年生存率可达90%，进展期胃癌的5年生存率约40%。肠梗阻学习记录时 间： 地 点：外一科医生办公室参加人员：所有医护人员主 讲：雷拴虎内 容：肠梗阻参加人员签字：【概述】肠梗阻是肠腔的物理性或机能性阻塞，发病部位主要为小肠。小肠肠腔发生机械性阻塞或小肠正常生理为止发生不可逆变化（肠套叠、嵌闭和扭转等）。小肠梗阻不仅使肠腔机械性不通，而且伴随局部血液循环严重障碍，致使剧烈腹痛，呕吐或休克等变化。

11、本病发生急剧，发展迅速，如果治疗不及时死亡率高。【临床表现】1腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。! p E; O8 N5 / Y4 # k 2呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。/ q# P& d8 C. R$ GC K! _ 3腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。4停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性

12、粪便。【主要检查】（一) 体格检查：1全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。2腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。3肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。（二) 实验室检查： 1.血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na、K、Cl检验；2.呕吐物和粪便隐血试验。3 P3 4 p L* P) y& N5 X （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5

13、X （1）X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。（2）怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠、腹部CT。【诊断要点】根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。& # I6 1 i8 L- U4 _% (【鉴别诊断】1.急性胃肠炎；2.急性胰腺炎；3.急性腹膜炎。/ A8 * r! P9 N9 y% K! 【治疗要点】解除

14、梗阻，矫正全身生理紊乱。8 f$ H1 G) V. f j% 6 m$ _/ B) W4 k 1非手术治疗：) B2 X, D! i; T2 _& i- C9 k1 z （1）适应证：+ l; k+ d l7 x) c$ A+ y 1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；! s. 4 x) e6 r& H5 U$ q) K 2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等； 3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。2治疗方法：# s! 1 . S9 m0 C. s, N2 l6 N （1）肠减压。: u2 G3 v4 u& f& M; k& P$ o( p （2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。F( J( U% O

15、6 I2 f9 s/ Q# |J （3）防治感染。! u6 f) u% - S3 Y+ A9 V6 x （4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24 48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过46小时。! G 3手术治疗： $ m) $ e# （1）适应证： X7 G; J/ G5 U( C0 D5 F 1）各种类型的绞窄性肠梗阻； 3 U, 8 T+ q 2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻； m, w! O+ r) p) T3 p! u 3）非手术治疗无效

16、的肠梗阻。2 N, _3 C& M$ me% L （2）手术方式：. + D1 j; v 1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。* + U1 sv7 d# N: e+ r 2）肠切除肠吻合术。: H. 9 q* a) ( T! u 3）短路手术。7 c l7 t; s1 d& c& x 4）肠造瘘术或肠外置术。3 Q$ P1 |; V) & D- j* u. E& Q3 m 5）小肠折叠术。$ a: j) F5 O6 u4 L【 预后 】单纯性肠梗阻经积极治疗，预后尚可。绞窄性肠梗阻有感染性休克、肠坏死、肠穿孔可能，甚至导致呼吸、循环衰竭，有一定风险。急性阑尾炎学习记录时 间：

17、地 点：外一科医生办公室参加人员：所有医护人员主 讲：雷拴虎内 容：急性阑尾炎参加人员签字：【概述】急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。大多数患者在发病后能够早期就医、早期诊断及手术，收到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦，因此强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。【临床表现】 1.腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。 2.消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。9 p; 3.全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。. 9 G1 V* kR1 r 4.可

18、有类似腹痛史。! I Y 5.女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。)【主要检查】（一) 体格检查：1全身情况； T% Q O6 . r1 m5 A$ * R 2局部检查：4 MS. 3 H2 h9 q( rt: s （1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。7 K c5 k6 u) F- % V3 l) ( （2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。# U( M$ Lh8 g- |6 W4 y# M4 * S （3）必要时腹腔穿刺有助于鉴

19、别诊断。0 B% * o （二) 实验室检查：6 t血常规、出凝血时间、尿常规。 （三）器械检查： （1）术前检查：心电图、胸部透视等；0 L1 n( Q/ 3 t#术前检查0 d5 X5 e7 K) N, X1 P& I9 E) U; （2）必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。【诊断要点】 7 G4 Hv l7 C7 K: N根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。H【鉴别诊断】 1胃十二指肠溃疡穿孔。9 E: c5 8 m% N( 7 v 2右侧输尿管结石。& * b: S3 q6 I& Z 3妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体

20、滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。2 Q) j5 X- i3 w4 u 4急性肠系膜淋巴结炎。.! 5其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。 k0 H* 5 d$ q【治疗要点】1非手术治疗：& y3 Y& T+ ut! （1）适应证：6 a8 M/ _1 G! Wp d1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；- I* N6 W7 R ?/ * l: W 2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；7 g e K h8 p& 4 s3 A7 U7 z1 J 3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察1224小时病情有

21、发展趋势者考虑手术。, 7 2 z0 j) |. N9 c 2手术治疗：7 A/ / j/ x* a R i- y （1）适应证：; V, q2 F5 q8 D! g 1）化脓性或坏疽性阑尾炎； R, k& . & O3 s7 |$ f7 b% S8 | 2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；9 o) V0 V# + & p; b! O4 M 3）复发性阑尾炎； Q p9 Q) j# V4 H0 o+ ? 4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；# L8 V1 h8 K# s- 5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。# s1 c7 G8 c.

22、 W （2）手术方式：阑尾切除术。【 预后 】积极治疗，预后良好。急性坏死性肠炎学习记录时 间： 地 点：外一科医生办公室参加人员：所有医护人员主 讲：雷拴虎内 容：急性坏死性肠炎参加人员签字：急性出血性坏死性肠炎（AHNE）是一种危及生命的暴发性疾病，病因不清，其发病与肠道缺血、感染等因素有关，以春秋季节发病为多。病变主要累及小肠，呈节段性，但少数病例可有全部小肠及结肠受累，以出血、坏死为特征。主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血，重症可出现败血症和中毒性休克。【临床表现】1.常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。0 U( j5 v3 O) D y/ P; r8 k2.发

23、病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。1 3发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。. 【主要检查】（一) 体格检查： 1中等度发热、体温少数达41，出现严重毒血症和休克表现。& V) G3 w. x$ E2 W* T 2腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时触到伴有压痛的包块。 （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 血常规：白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。 （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 XX线腹部平

24、片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。【诊断要点】主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。【鉴别诊断】1.肠套叠；2.中毒性菌痢；3.急性肠梗阻；4.节段性肠炎；5.肠型过敏性紫癜。【治疗要点】1非手术治疗：% l l0 Y$ N! o; J4 K- Z8 | （1）治疗原则：抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症状和增强身体抵抗力。/ 4 S/VL （2）治疗方法：2 l$ p

25、: 3 vd& R5 b; L% m7 g- n 1）禁食，胃肠减压；. n) e6 BX2 Y 2）输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)； f( % p3 P# n0 ? 3）抢救中毒性休克；5 ?- . f& : C( e3 r0 Q1 x, a 4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；9 ?) |/ V f, c+ c( x + Z 5）其它：中医疗法、对症处理等。# ) z, * Q6 Q# w; V8 m: r* J 2手术治疗：4 L7 u$ Z! Z ! Y c1 E+ z% y a （1）适应证：3 y2 d4 R2 C0 q. 1）

26、有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；; 8 n, b- ?+ J v+ V! z2）不能控制的肠道大出血；1 p& S o& v( Q; . x& o+ S4 Y3）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；* X( % v: k; 4 9 _ t4）经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。 r5 K( b0 h* u% e) K, _ （2）手术方式：* g w& ( A/ j _ 1）0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭； Z6 J7 ) m Q7 z4 d0 H, l 2）一期肠切除吻合术；+ c- h. q& o/ b5 : u* # r! R) g

27、3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。0 d+ T/ v U* s3 r5 _8 X$ k% P【预后】本病的死亡率直接与败血症、DIC、腹腔积液、极低体重儿有关，一般为20%40%。手术治疗后出现短肠综合征、吸收不良综合症等并不多见。若获得良好近期治疗效果，则一般远期预后也较好，少有长期后遗症。直肠癌学习记录时 间： 地 点：外一科医生办公室参加人员：所有医护人员主 讲：雷拴虎内 容：直肠癌参加人员签字：结直肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病年龄趋老年化，男

28、女之比为1.65：1。【临床表现】 1排便习惯改变和大便带血；U% W1 X) U( q Z c( m, y1 k2腹痛和腹部不适；+ 0 1 l- y2 u7 a+ W3腹部肿块；# E: z, / e0 A. 5 N4急、慢性肠梗阻症状；5贫血等慢性消耗性表现； e/ F1 m. V: + i7 + U7 B! j6急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史； L: Wf3 v! u8有无结肠癌家族史。【主要检查】（一) 体格检查：1全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明

29、确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；) gn/ d1 B& M! as& P9 d 2直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。 （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 1. 大便常规加隐血试验；) ( J5 t- X1 D9 j1 U7 N 2. CEA测定；8 N. K9 w) n* Y 3. 普外手术前常规检查。 （三）器械检查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X 1. 钡灌肠检查；8 h( H2 Oj3 R1 l2 c8 Z( A# 7 c 2. 纤维结肠镜和直肠镜

30、检查，发现异常作病理学检查； 3.3. B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；3 J L, H$ , zX1 N+ w- h; x 4. CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况； 5. 5. 必要时ECT检查，了解骨转移情况；: A0 m. v3 G5 , w0 J% D$ t+ _) Z9 d【诊断要点】（一） 根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断；（二）纤维结肠镜活检可获病理学诊断。【鉴别诊断】1慢性结肠炎、克隆病等；) o3 P8 H8 K8 j6 o; C 2慢性痢疾；4 - Q( p, J: i: D 3阑尾周围脓肿。7 Z4 Q. D+ c, e) M+ ?【 临床病

31、理分期 】我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。9 w9 1.Dukes A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：2 n3 L# H# Y1 C; h b（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；) t2 q+ H- Z# b: O& C, I7 （2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；7 U- ?4 m H; Z% c% p( H （3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。 2. DukesB期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移； 3.DukesC期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：; x- R. R/

32、 D6 P1 : B$ m （1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；% _) l6 D/ （2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。 4.DukesD期：癌肿已有远处转移者。【治疗要点】1手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤； 2术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3 f

33、 V0 N9 c$ m y1 b 3手术方式： ?. w& j2 0 o r （1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：! B: Oz3 ) e/ ?2 B J 结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。! F. s- 8 E& q9 q+ q 直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的Dukes B、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况

34、，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。3 Z （2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。! a1 R0 E/ K0 L) hW/ G （3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，13个月后行二期切除术。8 h4 C: E7 （4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于D

35、ukesB、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+顺铂、FM或FMC方案。/ k5 P8 v- C0 M/ a9 A3 N* r8 D 辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。【 预后 】结肠癌的预后较好，经过根治性手术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率约分别可达80%，65%及30%。直肠癌新根治性切除术后的5年生存率可60%以上，然而我国直肠癌大部分发现晚、目前总的手术切除率约70%左右，且中晚期较多。腹股沟疝学习记录时 间： 地 点：外一科医生办公室

36、参加人员：所有医护人员主 讲：雷拴虎内 容：腹股沟疝参加人员签字：【概述】腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝。腹股沟区位于腹壁与大腿交界的三角区，其间有腹壁下动脉。腹股沟斜疝好发于儿童及青壮年男性，右侧多见。【临床表现】一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物，可伴有局部坠胀感、疼痛，少数有肠梗阻的表现症状。【主要检查】（一) 体格检查： 一侧或两侧的腹股沟区可复性肿物（站立、咳嗽或增加腹压时该肿物脱出，平卧或用手回纳时肿物消失），呈椭圆形，外环口扩大，回纳疝内容物后压住内环口时该肿物不再从内环口脱出。 （二) 实验室检查： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、血糖、凝

37、血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （三）器械检查： 1.诊断不明确或有困难时可辅助 B 型超声，MRI/CT 等影像学检查，帮助建立诊断。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。 2.心电图及正位胸片。【诊断要点】 （一）根据典型病史和体征，一般可确定诊断； （二）结合彩超、腹部CT等检查结果。【鉴别诊断】 1.腹股沟直疝、股疝； 2.腹股沟淋巴结肿大； 3.脂肪瘤等疾病。【治疗要点】成人腹股沟疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以

38、选择。 1.治疗方案的选择： （1）无症状的腹股沟疝：可择期手术或者随诊密切观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。 （2）有症状的腹股沟疝：应择期手术。 （3）嵌顿性及绞窄性疝：应行急诊手术。 （4）无张力疝修补：是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。 （5）复发疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增

39、加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术可采用腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。 2手术方法： 按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类： （1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如Bassini、Shouldice等术式。 （2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco 等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式。 （3）腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。 （4）腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补： 1）经腹膜外

40、路径的修补（TEP）； 2）经腹腔的腹膜前修补（TAPP）； 3）腹腔内的补片修补（IPOM）。 （1）伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。 （2）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。 （3）如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。 常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。 1）存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免

41、疫功能低下原因。 2）预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 3045 min 开始静脉给药。【 预后 】 经过积极治疗，预后良好，但是有4%10%的复发。腹部包块学习记录时 间： 地 点：外一科医生办公室参加人员：所有医护人员主 讲：雷拴虎内 容：腹部包块参加人员签字：【概述】 腹部肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块。常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良恶性肿瘤等。腹部肿块主要依靠触诊检查。触诊如果发现肿块应注意肿块的位置、大小、形态、质度、有无压痛及移动度。借此来鉴别肿块的来源和性质。【临床表现】 1肿块出现的时间及生长速度。 2有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等。

42、# 6 g. Z& ! f7 j D 3全身情况变化，有无消瘦、贫血等。身体其它部位有无转移病灶。0 Y+ m; vI【主要检查】 （一) 体格检查：1 全身检查：注意有无锁骨上等处表浅淋巴结肿大。* b% F/ 4 * S% T0 G$ P7 M 2专科情况：肿块部位、数目、大小、形状、质地、边界、活动度及局部有无压痛；直肠指检。 s/ K- u: # $ 3 Y/ q- ok （二) 实验室检查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 1普外科术前常规检查；2 肿瘤标志物检查：AFP、CEA、CA199、CA724、CA125等。（三）器械检查：0 L1 n(

43、Q/ 3 t# M0 d5 X 1.根据具体病情行腹部平片、B超、CT或MRI检查，胃镜加活检、钡餐或钡灌肠、静脉肾盂造影等； 2.穿剌检查：有助囊性肿块性质的判断胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查。【诊断要点】根据病史、体征及辅助检查，大多数腹部肿块的性质能明确，少数需要剖腹探查和病理检查后才能确诊。【鉴别诊断】 主要应与以下疾病鉴别： 1炎性肿块：腹腔脓肿等；, a* d* P) a! X* n4 b 2外伤性肿块：腹膜后血肿；3 0 M2 w+ S, E. z8 e4 T0 C 3巨脾；5 ) A6 y# l. a* _% b9 4肿瘤：有肝胆、胃肠、胰腺、脾脏、肾脏、卵巢及腹膜后等部位的良、恶性肿瘤；: G, 8 Z2 o. i4 w 5囊肿：有肝胆、肾脏、胰腺、卵巢等部位的囊肿以及肾盂积水。【治疗要点】明确病因，针对原发病治疗。如果确定包块是由炎症所致，称之为炎性包块，如阑尾脓肿、腹腔内结核性包块、肿大的淋巴结等，则应积极抗感染治疗。经抗感染治疗后，患者疼痛或压痛减轻或消失，包块缩小或消失，则炎性包块的诊断一般可确立；反之，应考虑系其他原因所致的包块。除炎性包块外，一般而言，凡怀疑为肿瘤性包块者，如有可能应作包块细针穿刺术，行细胞学检查，一旦确诊为肿瘤时，只要有手术治疗的适应证，均应及时手术治疗。对于各种疾病所致的腹腔