主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键.doc

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1、丁立军，男，35岁。于2009年12月入我院。诊断为胃癌。术前予以完成相关术前检查及准备后，予以全麻下行胃癌根治术，术中经过顺利，术后予以抗炎，对症及支持治疗。术后病人出现心率快，波动于120150次/分之间；出现体温升高，达38摄式度。查体：神志清楚，精神软，腹部切口下敷料干燥无渗出，腹部平坦，腹肌紧张不明显，有压痛，无明显反跳痛。B超检查：未见腹腔内积液。术后四天，病人心跳快无缓解，送ICU监护。术后第五天，切口裂开，渗出大量粪臭性黄色液体。诊断为吻合口瘘。本人立即通知手术室进行急诊抢救手术，同时立即组织大外科医师进行会诊，制定手术方案，针对性讨论手术当中可能发生各种意外情况以及相应应对措

2、施，包括：1，术中出现大出血应对，术前备同血型足量红细胞悬液及血浆，同时做好术中自体血收集以备不时之需。2，术中出现麻醉意外应对：请麻醉科有丰富临床经验麻醉医师一同进行术前讨论，参与制定治疗方案，充分了解病情，对病人实际病情做到心中有数。3，术中手术方式选择：邀请我院有着丰富临床经验大外科梁金荣主任主持病历讨论，指导进行术前准备，同时做为手术术者。4，本人做为病人主管医师，做手术第一助手，提供病详细资料及治疗方法。从发现出现吻合口漏到手术开始，在本人有序安排及详细布置下，时间缩短到仅仅1个小时。在此时间内，本人还与病人家属做了详细病情介绍及沟通，病人家属非常支持我们做法，主持危急重症抢救或解决

3、疑难病例或关键、重大技术（科研）问题 或处置重大突发公共卫生事件实例表 为手术赢得了宝贵时间，也为病人良好预后打下了基础。有了上述详细术前准备及详细手术方案，急诊抢救手术顺利进行。术中探查发现病情比我们所想象还要严重，术中见腹腔内有大量伴有臭味淡黄色液体，腹腔内实体脏器表面布满大量脓苔，肠管均充血水肿，胃与十二指肠之间吻合口漏比较严重，同时合并有横结肠瘘，这两处漏口均靠近胰腺胰头处。因为腹腔内感染严重，故我们手术中进行了比较彻底引流措施，术后共放置引流管11根之多。本次手术顺利进行，也取得了比较好效果。在本人积极安排下，本例病人即使出现了如此严重消化道吻合口瘘，仍然取得了比较好疗效。病人手术后

4、，再次进入我院ICU进行监护治疗，因为手术后引流管有11根之多，对术后管理及治疗均带来了很多困难。本人除了日常查房及医疗治疗，几乎每天晚上8点到10点之间出现在ICU病房，对病人进行局部创面处理及敷料更换，在本人精心治疗及在我们医疗团队保障下，该危重病人先后进行了四次手术，并且还有一次介入栓塞治疗，经过前后共1年余治疗，最后不仅保住了生命，并且没有留下明显并发症，目前健康状况仍然很好。第二例：项目名称： 舟山市甲状腺癌相关因素调查及研究市科技局项目编号： 07557开始时间 2007 年 6 月 30 日截止时间 2009 年 6月30 日舟山市为一海岛城市，甲状腺癌病例相对高发，为进一步明确

5、可能病因及相关因素。本人通过大量查阅文献，积极准备后，主持申请了市科技局课题。课题主要内容：主要调查对象为生活在舟山市已经确诊为甲状腺癌病人以及在2007年到2009年新入院罹患甲状腺疾病病人；根据舟山市居民生活方式，设计出可能与甲状腺疾病相关诸多因素构成调查表。设计出与可能与甲状腺癌相关各因素，包括：性别、年龄、健康状况、文化程度、饮食情况、是否食用加碘盐、家族人员有无甲状腺疾病、接受过放射治疗与否、既往有无甲状腺疾病、长期服用药物、个人嗜好（烟、酒等）等调查表。针对性对病人食用碘情况进行尿碘值测定。利用此表，以问卷形式对500600名调查对象进行调查，根据调查结果，利用统计学多元相关回归分

6、析，找出舟山市致甲状腺疾病最可能因素。以该结果为切入点，进一步深入研究导致舟山市甲状腺疾病高发原因及找到减少甲状腺疾病方法。项目申请前2个月，针对舟山地区居民生活方式，并结合查阅文献所掌握信息，相应地设计出与甲状腺疾病可能有关16项调查内容问卷。2007年3月份开始即对来舟山医院就诊及体检舟山市民1600余人进行问卷调查，同时留尿样及进行甲状腺B超检查，并对以上调查人群中需要外科治疗病人进行手术，并获得病理结果。再将最终所获得有效问卷1500例数据输入计算机，spss13.0软件进行分析。经过资料回归分析 以甲状腺疾病为应变量，作多因素logistic回归分析，可见尿碘值在50-100g/L、

7、年龄在20-30岁、经常饮酒为甲状腺疾病危险因素。而甲状腺疾病与年收入、健康状况、碘摄入、吸烟史、饮酒史、饮茶史以及尿碘值等均无显著相关性。甲状腺癌危险因素为年龄，20-30岁患甲状腺疾病危险性越高。本课题研究中没有找到甲状腺癌与碘摄入量、尿碘有直接关系线索，但舟山为一海岛城市，碘营养状况良好，自从服用加碘盐以来，居民尿碘水平处于高碘营养状态。高碘营养状态可能是导致甲状腺癌原因，尤其是甲状腺乳头状癌。故我们提出这样假想：碘摄入量异常机体在受到离子放射或多次强光照射下，甲状腺就表现出慢性癌变过程。也就是说，碘在甲状腺癌变过程中，可能是起到了一种催化剂作用。根据以上我们得出以下结论：本次调查发现舟

8、山地区甲状腺癌现患率在3.7%，处于高发状态，并且病理证实多数为甲状腺乳头状癌。统计学未发现碘与甲状腺癌发病直接相关。舟山地区居民碘摄入充足，是否实施全民食盐加碘措施值得商榷；舟山海岛地区甲状腺疾病患病率较高，但是否与本地区碘摄入过多有关，有待作进一步深入研究。之三。全内镜下甲状腺手术全面开展：舟山为一海岛城市，甲状腺疾病为一种常见病，多发病。实际工作中所见到病例大部分病人为年轻女性，传统外科手术虽然手术创伤并不是很大，但是需要在颈前留下一条难看手术疤痕。令病人对手术生畏，令医生对手术美容效果不满意。我所在肿瘤科病人中以甲状腺疾病居多，每一年甲状腺手术约有800-1000台左右，但在2010年

9、，我到浙江大学第二附属医院进修学习之前，科室医生尚没有掌握甲状腺内镜手术技术。也就是说，在2010年之前我们科还不能开展全内镜下甲状腺切除术。这也是我们肿瘤科一个短项。内镜下甲状腺手术都是利用腔镜手术图像放大和远距离操作特点使手术更安全、手术切口微小化并隐藏起来，达到颈部无手术疤痕美观效果。为了能尽快掌握这一技术，我利用本人自制简易腹腔镜训练系统，利用业余时间和休息时间，每日练习腹腔镜技术1小时，在半年时间里，就能熟练掌握内镜下缝合及打结技术。有了这些准备，我积极与医院领导及医务科领导联系，医院完全同意我本人意见，可以到全国开展内镜甲状腺手术水平高医院去进修学习。于是我大量地查阅文献，了解到浙

10、江省浙江大学第二医院全内镜下甲状腺切除术在全省领先，故经过充分准备，我独自一人踏上求学之路，背着行李坐上了通往省城杭州汽车。通过在浙二医院刻苦学习，我熟练地掌握了这项手术技巧。进修学习圆满完成，回到我院后，立即与医务部门联系，上级领导也非常支持我们工作，为开展该项目，新购置了关键手术设备及器械，也同时对我内镜手术资质进行认证。进修回来后一个月内，我就积极开展了一例全内镜下甲状腺手术，手术过程中，因为肿瘤较大，给手术带来了很大困难，甚至数次有放弃行内镜手术想法，改为传统开放式手术。经过激烈思想斗争及经过艰辛努力，在经过3个多小时复杂手术操做后，手术非常成功。手术效果非常好，病人没有出现任何并发症

11、，得到周围病人一致称赞，也获得同行一致好评。但是，由于第一次手术时间比较长，也深深进引起了我思想上斗争：是哪里技术不过关，还是另什么原因？通过分析及技术改进，目前本人在行全内镜下甲状腺叶切除方面，有了独特见解及理论：提出了改良手术空间经胸乳入路甲状腺叶切除术，与传统全内镜下甲状腺切除术有一定改进，主要是在建立手术操做空间方面，减少了手术游离范围，减少了病人术后胸前不适疼痛感觉，同时也减少了手术后有关皮肤方面并发症。但是该种技术，对手术操做技术要求更高。经过目前我院已经做过100余例全内镜下甲状腺手术资料分析，尚无一例出现比较严重并发症，部分并发症也仅限于出现一过性声音低钝。而本人在该项手术操作

12、时间已经明显缩短，一般行一侧腺叶切除，也仅需要50分钟左右。目前，全内镜下甲状腺手术已经在我院成为常规开展手术，而且手术量也在逐年稳步增加。之四项目名称： 经胸乳入路腔镜下甲状腺癌治疗腔镜甲状腺手术适应证是和术者经验和手术熟练程度有直接关系，根据我们舟山医院目前经验，目前适应证包括结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等良性疾病，度肿大以内原发或者继发性甲状腺机能亢进，PTMC。对于度以上甲亢以及过大甲状腺癌有淋巴结转移需要行淋巴结清扫者，腔镜甲状腺手术目前仍然存在技术困难，我们建议在取得丰富腔镜甲状腺手术经验前暂时不列为手术适应症。甲状腺肿块太大（直径超过6cm）应列为相对禁忌症。我们舟山舟

13、山为一海岛城市，甲状腺疾病为一种常见病，多发病。实际工作中所见到病例大部分病人为年轻女性，她们对外表美追求很高，甚至导致部分病人出现抗拒手术情况。我院一年单纯行甲状腺癌手术病人就达200例左右，这样又一项新课题就摆在了我们肿瘤科面前，我做为我科开展此类手术主导人，该项任务就首当其冲地成为我要解决关键技术。经过查阅文献，我最终选择首先行经胸乳入路进行手术，即腔镜下甲状腺癌治疗，胸乳入路优点有以下几点：1，观察方位类似开放手术，有利于初学者掌握。2，可以同时行双侧甲状腺手术。3，可以行VI区及II、III、IV区淋巴结清扫。经过仔细考虑及精心准备，我们首先选择了一名B超提示单侧钙化，怀疑甲状腺癌且

14、颈淋巴结无明显肿大病人进行治疗。因为已经有了充足术前准备，加上有着近100例全内镜下甲状腺手术基础，我们行第一例经胸乳入路全内镜下甲状腺癌手术非常顺利，在清扫VI区淋巴结清扫时，我们首先对患侧喉返神经进行解剖游离，同时进行有效地保护。对喉返神经旁淋巴结进行清扫，同时还要对气管前淋巴结进行清扫，手术中感觉到行内镜下甲状腺癌根治术时，需要对手术空间进行扩大，用我们提出改良手术空间手术方法，有时会出现操作困难，在这些方面，我经过多次手术及长时间考虑，均都比较好地解决了这些难题。在攻克了单纯颈VI区淋巴结清扫术后，我又将眼光聚集到了更高一层次上手术难度上，即全内镜下甲状腺癌根治术基础上再行中患侧择区颈

15、淋巴结清扫术。因为在我院行内镜下甲状腺手术效果已经得到广大病患及同行们认可，到我院行甲状腺美容、微创手术病人逐年增多。因为涉及到以后工作和婚姻问题，所以工作中会常常遇到年轻女性来我这里求医病人。这样就催促我加快对全内镜下择区颈淋巴结清扫手术技术攻克。就在这时，我们本院一名刚毕业护士刚好做好体检，B超提示为左侧甲状腺癌伴左II区淋巴结肿大。入院后，经病情告知后，她强烈要求行内镜手术。我及我们医疗组，经过充分术前准备及思想准备，为她成功地施行了全内镜下甲状腺癌根治术+左侧II区颈淋巴结择区清扫术。手术非常顺利，效果也完全达到病人心理要求，这样也填补了我科全内镜下甲状腺手术一项空白。之五：成功救治一

16、例甲状腺癌伴颈淋巴结转移，颈内静脉侵犯严重同时合并糖尿病病例。丁爱清，女性，67岁，住院病案号：21310721。于2013年4月29日以“发现双侧甲状腺占位6年余”入院。该病人既往患2型糖尿病5年，患高血压病史5年。入院查体：左侧甲状腺可触及一大小约5cm*4cm之肿块，质硬，有压痛，表面不光滑，边界不清，可随吞咽上下活动。B超提示：左侧甲状腺癌可能。血压及血糖控制良好后，本人主持术前讨论，经过详细评估及充分术前准备后，于2013年5月2日在全麻下行甲状腺癌根治术+左侧颈淋巴结清扫术+左侧喉返神经移植术。术中病人取仰卧位，肩部垫高使颈部过伸，常规消毒，在胸骨切迹上约一横指做一弧形切口，长约6

17、cm。切开颈部各层，于颈阔肌下间隙游离皮瓣，切开颈白线，牵开，显露甲状腺。探查见左侧甲状腺弥漫性肿大，左甲状腺中、上段有一质硬之肿物，大小约4cm*3.5cm，边界不清，侵及气管、环甲肌、及左颈前浅肌群，该肿物向外侧与左颈部II，III，IV区淋巴结融合又形成一巨大肿物，约5cm*3cm，该肿物包绕并侵犯左侧颈内静脉，部分侵及颈总动脉外膜；左VI区淋巴结有多枚肿大，部分淋巴结呈黑色，其中左喉返神经旁一枚淋巴结质地脆，硬，完全侵犯左侧喉返神经，侵犯长度约2cm。右叶中上段及峡部均有一结节，质硬，中段有一结节，大小约0.5cm*0.5cm，位于右侧腺叶内。做为本次手术主刀医生，我充分地意识到本次手

18、术难度及风险。我立即与手术团队讨论后，术中即与病人家属谈话，告知病人病情之严重程度，在征得病人家属同意及理解后，我采用超声刀，步步为营，分块切除方法，对该病人进行手术。因肿物巨大，已经不能按照“整块切除原则”进行手术，我用超声刀于左甲状腺肿物与左颈淋巴结之间进行离断，分离左甲状腺外侧，用超声刀切断左甲状腺相关血管，自外侧翻起腺体，尽可能保留左侧上旁腺，避开左喉返神经正常段，切除左甲状腺腺叶，标本送病理切片提示：“左侧甲状腺乳头状癌”。逐改行左侧甲状腺癌扩大根治术。向左侧颈部上方延长切口，呈“L”型，分离皮瓣，上方达下颌角水平，切开胸锁乳突肌间隙，见颈内静脉周围有多枚大小不等之淋巴结，质地硬，切开左颈鞘，因左颈内静腺受侵严重，无法保留，予以一并切除。因左侧喉返神经受侵，故切除受侵段后，再切取相应长度之颈部皮神经，以4-0缝合线移植于左侧喉返神经处。因手术范围大，故仔细止血并放置一根高负压引流瓶。本次手术操作很顺利，术后病人返回病房，术后常规进行抗炎，对症及支持治疗。术后病人声音无明显嘶哑，颈部肿胀较明显，因年高体弱且患高血压及高血糖症，故该病人恢复较慢，术后5天出现切口积液，伴白细胞升高，又再次予以切开引流后，病人逐渐好转，直到术后20余天，才完全康复。我们工作和付出，病人及家属看在眼里，在出院时，他们非常感动，病人本人激动流着泪水，连声说：“谢谢您赵医生，您就是我救命恩人呀！”