优质中心医院感染控制风险评估表.doc

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1、 冠县中心医院医院感染控制风险评估表 表一 风险事件： ICU医院感染 评估日期： 评估科室： 风 险 因 素风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 （S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN） 风 险 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1探视者、陪护着较多对各通风滤网未保洁设备与设施的配置不到位耐药菌定植或感染通风、温度、湿度难以达到手卫生不规范使用中心静脉插管呼吸机泌尿道插管隔离病人落实不到位无菌技术操作不规范引流管气管插管气管切开气溶胶与管道冷凝水污染呼吸器械污染介入性操作环境常态保洁与消毒吸痰诊疗用品有洁污交叉注：

2、RPN 18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低。冠县中心医院医院感染控制风险评估表 表一 风险事件： NICU医院感染 评估日期： 评估科室： 风 险 因 素风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 （S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN） 风 险 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1探视者、陪护着较多设备与设施的配置不到位耐药菌定植或感染通风、温度、湿度难以达到手卫生不规范使用中心静脉插管呼吸机泌尿道插管隔离病人落实不到位无菌技术操作不规范婴儿暖箱清洁消毒处理不与时彻底引流管气管插

3、管气溶胶与管道冷凝水污染呼吸器械污染环境常态保洁与消毒吸痰诊疗用品有洁污交叉奶瓶奶嘴处理注：RPN 18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN75岁或新生儿等）疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）治疗（透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗）污染或污秽的手术切口无菌技术操作手术器械与物品手术时间手术部位有异物植入保温中心静脉插管泌尿道插管使用呼吸机气管插管气管切开切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）注：RPN 18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低。 冠县中心医院中心医院感染控制风险评估表 表一 风险事件：消毒供应中心无菌包监测 评

4、估日期： 评估科室： 风 险 因 素风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 （S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN） 风 险 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1基建/装修空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测对各通风滤网未保洁设备与设施的配置不到位规章制度不健全或有章不遵、有规不循生物监测不规范手卫生不规范人员配备与要求不能满足临床需求清洗剂、酶液不符合规范要求包装材料不符合规范要求无菌技术操作不规范外来医疗器械管理不规范未定期对清洗质量进行监测未定期对消毒质量进行监测未定期对灭菌质量进行监测无菌包过大、过重清洗

5、器械干燥不规范未建立质量控制过程与可追溯管理环境卫生学进行监测灭菌器未定期检测环境常态保洁与维护注：RPN 18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低。表二：冠县中心医院医院感染高风险因素的风险管理措施：高危因素采取措施负责人表三：冠县中心医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期： 年 月 日 感染管理科签收人： 签收日期： 年 月 日附件冠县中心医院医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施手卫生1科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒与干手设施等）2科室内部

6、指定专人考核3宣传手卫生相关知识、制度、措施4每月进行手卫生督查与整改多重耐药菌1科内举办多重耐药菌防控知识培训2加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4每月进行自评、整改手术部位感染（SSI）1落实手术部位相关感染的SOP2科室学习、培训、考核相关知识3做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等4每月对措施施行情况自查并反馈VAP、UTI、CRBSI相关感染1按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施2对科室组织学习培训、考核相关知识3针对风险评估因素，每天监测评估4每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈新生儿

7、相关感染1提高医务人员医院感染的防范意识2严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3重视手卫生4合理用药5减少侵入性操作医疗废物处置1每月科室必须自查符合规范要求2每季度接受院感染科检查，加强整改3科室应加强培训，持续质量改进标本送检1自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2了解本科室前五位病原菌3加强院感相关知识的培训与宣教4在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进一次性无菌物品1所有一次性物品须从卫生材料库房领取2每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地20cm，离墙5cm，离天花板50cm。4小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内

8、使用医院感染暴发1学习掌握医院感染暴发的应急预案与上报流程2制定提高应对风险的管理措施3加强相关知识的培训与宣教、开展多形式培训4反馈存在问题与提出整改措施严格认真落实职业暴露1按全院职业防护的管理制度具体实施2加强职业防护的知识培训与宣教、不定期考核相关人员3备齐各类防护用品，定期检查是否齐全4出现职业暴露时与时正确处置和上报环境卫生1按要求，执行监测项目、监测频次2对采样的监测结果，分析原因，加强整改3发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应与时采样无菌技术操作1严格执行无菌技术操作与监督无菌技术操作的执行2定期进行理论与技能考核3加强培训，持续质量改进消毒隔离1感染监控护士，检查督促消毒隔离工作2消毒隔离管理严格参照卫生部医院感染规范与本规范有关科室管理条文执行3进行预防、控制医院内感染有关知识的培训消毒灭菌1按要求，进行监测项目、监测频次2对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改3监测记录真实、准确、完整抗菌药物使用1加强抗菌药物使用知识学习和培训2严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范3严格落实奖惩制度4定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题与时整改