临床诊疗技术操作常规.doc

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1、临床诊疗技术操作常规01心肺复苏术适应证【5分】 因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤和心搏极弱）禁忌证【5分】（1）胸壁开放性损伤。（2）肋骨骨折。（3）胸廓畸形或心包填塞。（4）凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症者。操作方法【8分】 心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：（1）证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。（2分）（2

2、）体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。（2分）（3）畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者取出。（2分）（4）人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。（2分）方法：【22分】在保持呼吸道通畅的位置下进行;（1分）用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;（1分）术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;（2分）深而快地向病人口内用力吹气,直到病人胸廓向上抬起为止; （2分）一次吹气完毕后,立即与病人

3、口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开、捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出; （2分）吹气频率:12-20次/min.但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15：2）。双人操作按5：1进行。吹气时应停止胸外按压；（3分）吹气量：一般正常人潮气量500-600mL。绝不能超过1200 mL/次，以免引起肺泡破裂。（2分）（5）胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。按压部位：胸骨中、下1/3交界的正中线上或剑突上2.5-5cm处。（2分）按压方法：医师站在一侧，一手

4、的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂绷直，使肩、肘、腕成一直线，借助于体重和垂直下压，每次按压使胸骨下陷4-5cm。（3分）按压时应平稳、有规律。（1分）按压频率：80100次/分，小儿90100次/分。（1分）按压有效的主要指标：按压时能扪和大动脉搏动，收缩压大于8.0kPa；面色、口唇、指甲和皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动、睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（1分）操作过程中不能中断，按压时间停歇时间不能超过10秒。（1分）02 腹腔穿刺术适应症【3分】（1）

5、抽腹水作化验和病理检查，协助诊断。（2）大量腹水引起严重胸闷、气短者，适当放液以缓解症状。（3）行人工气腹作为诊断和治疗手段。（4）腹腔内注射药物（抗生素、化疗药）以协助治疗。（5）进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。准备工作【2分】器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。禁忌症【3分】（1）严重肠胀气（2）妊娠（3）因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者。（4）躁动、不能合作或肝性脑病先兆。操作方法【18分】（1）排空尿液，避免损伤膀胱。(1分)（2）放液前测腹围、脉搏、血压、腹部体征以观察病情。（2分）（3）体位选择：平卧或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好

6、腹带。（2分）（4）穿刺点选择：脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点放腹水时一般选择用左侧穿刺点 脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.5 cm处 若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。（5分）（5）常规消毒皮肤、戴无菌手套、铺巾、局麻（须深达腹膜）。（5分）（6）作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（3分）注意事项【4分】（1）肝昏迷者禁放腹水。（1分）（2）术中密切观察患者如发现头晕、恶心、心悸、面色苍白等立即停止并作处

7、理。（1分）（3）放液不宜太多，一般一次不超过3000ml。（1分）（4）进针皮肤皮下错开。（0.5分）（5）无菌操作。（0.5分）03胸膜腔穿刺 适应证【3分】（1）诊断性穿刺，以确定积液的性质。（1分） （2）穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏有压迫或抽吸脓液治疗脓胸。（1分） （3）胸腔内注射药物或人工气胸治疗。（1分）禁忌证【2分】 出血性疾病和体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。操作方法【18分】（1）病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。（2分）（2）穿刺点的定位：胸腔穿刺放液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部

8、位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间腋前线56肋间。（4分）另外包裹性胸腔积液可结合X线和超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或液中线45肋间。（3）穿刺点皮肤常规消毒，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（3分）（4）局部浸润麻醉：以2ml注射器抽取2%普鲁卡因2ml，在穿刺点滴肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（2分）（5）穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手

9、持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50 ml注射器。由助手松开止血钳，同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查首次不超过600 ml，以后每次不超1000 ml，术毕拔针，穿刺点覆盖无菌纱，胶布固定，嘱病人静卧休息，并观察病人术后反应和有无并发症。（7分）注意事项【7分】（1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑和精神紧张。 （1分）（2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。（1分） （3）观察胸膜反应和处理。（1分）（4）注意

10、抽液量与做好送胸液检查准备。（1分）（5）避免在第9肋以下穿刺。（1分）（6）恶性胸腔积液的处理（1分）（7）手中注意无菌操作与防空气进入。（1分）04骨髓穿刺术适应证【5分】 （1）各种白血病诊断。（1分） （2）有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血。恶性组织细胞病等血液病的诊断。（1分） （3）诊断部分恶性肿瘤。（1分） （4）寄生虫病检查。（1分） （5）骨髓液的细菌培养。（1分）禁忌证【2分】血友病者禁作骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。操作方法【18分】（1）穿刺部位定位：髂前上棘后1-2cm。（3分）（2）病人体位：仰卧位。（2分）（3）穿刺部位皮肤消毒、解开穿刺

11、包、戴无菌手套、铺无菌孔巾，穿刺点用1%普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。（3分）（4）将穿刺针的固定器固定在离针尖1-1.5 cm处。用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入，当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。（4分） （5）拔出针心接上无菌干燥的10 ml-20 ml注射器适当用力抽吸，吸取0.2 ml左右红色脊髓液作涂片用,如作脊髓液细菌培养则可抽取1.5ml。若抽不出脊髓液，可放回针心可稍旋转或继续钻入少许,再行抽吸。（3分）（6）取出骨髓后，将注射器和穿刺针迅速拔出。在穿刺点用消毒纱布按压1

12、-2分钟后胶布固定。（3分） 注意事项【5分】（1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑和精神紧张。（1分）（2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。（1分） （3）穿刺所用的器械准备：包括骨髓穿刺包、手套、治疗盘等。（1分）（4）穿刺针的检查。（1分）（5）若骨髓液作细菌培养注意做好培养准备。（1分）05腰椎穿刺术适应证【7分】（1）脑和脊髓炎症性病变的诊断。（1分）（2）脑和脊髓血管性病变的诊断。（1分）（3）区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。（1分）（4）气脑造影和脊髓腔碘油造影。（1分）（5）早期颅内高压的诊断性穿刺。（1分）（6）鞘内给药。（1分）（7）蛛网膜下腔出血放出少量性脑

13、脊液以缓解症状。（1分）禁忌证【3分】（1）颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。（1分）（2）脑疝或疑有脑疝者。（1分）（3）腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。（1分）操作方法：【17分】（1）体位选择：取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。（2分）（2）穿刺点选择：选用腰椎3-4间隙，并做好标记。（3分）（3）自中线向两侧常规皮肤消毒、打开穿刺包，戴无菌手套、铺无菌孔巾、穿刺部位局部麻醉。（3分）（4）术者先用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头侧倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时

14、，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。一般成人为4-6 cm。（4分） （5）拔出针心，可见脑脊液滴出。接测压表，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。取下测压表用无菌试管接2-4ml脑脊液送检查。（3分）（6）插入针心，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定。术毕后，嘱病人去枕平卧4-6小时。（2分）注意事项【3分】（1）严格掌握禁忌症：颅内高压者、休克、局部皮肤有炎症、颅后窝有占位。（1分）（2）穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，停止操作并处理。 （1分）（3）注意鞘内给药与放脑脊液。（1分）06鼻塞、鼻导管吸氧法适应症【5分】（1）通气不

15、足，如慢性阻塞性肺部疾病。（1分）（2）通气血流比例失调。（1分）（3）弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。（1分）（4）右向左分流，如先天性心脏病、大面积肺不张。（1分）（5）其他原因引起的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。（1分）操作方法【25分】（1）装表（10分）先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。（3分）将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25%75%乙醇）。（1分）装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶和导氧管、鼻导管或鼻塞。（2分）关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的开关，检查氧气流出是否通

16、畅，有无漏气，再关流量表上开关，待用。（2分）（2）输氧（10分）用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2/3。（5分）用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。（5分）（3）停氧：停氧时，先拨出给氧鼻导管或鼻塞，按顺序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关，记录停氧时间并签名。（5分）07导尿术适应症【10分】（1）无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。（2）解除尿潴留。（3）测定膀胱内残余尿量。（4）测定膀胱容量和

17、膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激和感觉与膀胱本体觉。（5）行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。（6）注入对比剂，进行膀胱造影检查。（7）危重病人观察尿量变化。（8）产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈和观察尿量。（9）行下尿路动力学检查。（10）膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。（11）探测尿道有无狭窄；了解少尿或无尿原因。禁忌症【2分】急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睾炎、月经期。操作方法【18分】（1）患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展和外旋，臀下垫胶布单和棉片。 （2分）（2）术者戴好帽子和口罩，解开导尿包外层包布。以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用1/

18、1000新洁尔灭溶液消毒外阴部。男性病人从尿道外口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧1/2、臀部、肛周和肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒。（3分）（3）术者戴无菌手套，从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。（1分）（4）取无菌弯盘置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盘中，前端涂无菌石蜡油。对女性患者，以左手拇指和示指分开小阴唇（注意以无菌纱布缠绕手指），显露尿道口；对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指和中指夹持阴茎，用拇指和示指分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。（4分）（5）插管

19、至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2-2.5cm为宜。（2分）（6）如需留尿送培养，应接中段尿液于无菌试管内。（1分）（7）导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。（2分）（8）若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水或注气4-5mL将气囊充起。（3分）准备工作器械准备：导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布制作、1/1000新洁尔灭溶液、灭菌试管、胶布单、棉片和便盆。若导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时，还应做好相应的器械和药品的准备。08胃插管术适应症【5分】（1）胃扩张、幽门狭窄与食物中毒等。（2）钡剂检查或手术治疗前的准备。

20、（3）昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。（4）口腔和喉手术须保持手术部位清洁者。（5）胃液检查。禁忌症【3分】严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。操作方法【18分】（1）病人取坐位或半卧位。（2分）（2）用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（1416cm），嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为4555cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。（5分）（3）检查胃管是否在胃内：抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。（3分）听：用注射器从胃管内注入少量空气

21、，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。（3分）看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。（3分）（4）证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。（2分）注意事项【4分】（1）训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。（2）器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10mL注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子和听诊器。（3）检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。（4）插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。09三腔二囊管压迫止血法适应症【2分】食管、胃底静脉曲张破裂大出血者。禁

22、忌症【2分】冠心病、高血压和心功能不全者慎用。准备工作【6分】（1）对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射地西泮510mg。清除鼻腔内的结痂和分泌物。（2分）（2）认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处的标记和三腔通道的外口。（2分）（3）器械与药物：备三腔二囊管，50mL注射器、血管钳、治疗盘、无菌巾、无菌碗、液状石蜡、0.5Kg重沙袋（或盐水瓶）、血压计、绷带和宽胶布等。（2分）操作方法【20分】（1）检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之前端和气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部

23、时瞩病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示末端已至幽门。（4分）（2）注射器先向胃气囊注入空气250300mL（囊内压5.336.67kPa即4050mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5Kg重沙袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。（4分）（3）经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100200mL（囊内压45.33kPa即3040mmHg）然后钳住此腔管，以直接压迫食管下段的曲张静脉。（3分）（4）定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察是否继续出血，并可自

24、胃管进行鼻饲和有关治疗。（2分）（5）每23小时检查气囊内压力一次，如压力不足应和时注气增压。每812小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡1520mL，以防胃底粘膜与气囊粘连坏死。30分钟后再使气囊充气加压。（4分）（6）出血停止24小时后，取下牵引沙袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可瞩病人口服液体石蜡1520mL，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。（3分）10中心静脉测压术适应症【6分】（1）测量中心静脉压。区别低血容量性循环障碍，和非低血容量性循环障碍。判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况血压

25、正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾功能衰竭。作为指导输液量和速度的参考指标。（2）在紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液用。禁忌证【2分】（1）出血素质。（2）穿刺或切开部位感染。操作方法【12分】（1）病人仰卧。选择前位正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术。将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉或下腔静脉处，一般插入浓度为35-45 cm。（3分）（2）测压可用普通输液管，在其下端接一个三通管（或Y型），一端接静脉导管（或硅胶管），另一端接带有刻度的测压玻璃管，固定在输液架上，保持测压管的“0”点与病人右心房在同一水平。（3分）（3）测压时，可用普通输液管与测压管相通，待液体充

26、满测压管后，用夹子夹紧输液胶管，再使静脉导管管测压管相通，可见测压管内液面下降，至液面稳定时，所指刻度数即为中心静脉压。正常值为0.588-0.978kPa(6-10cmH2O)。 （3分） （4）测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子，即可继续输液。可根据需要反复测量中心静脉压。（3分）测中心静脉压的注意事项【6分】（1）如发现静脉压突然显著波动升高，提示导管进入右心室，应退一小段。 （2分）（2）导管不通，应冲洗（肝素等）。（2分）（3）侧压留置时间，一般不超过5天。（2分）测中心静脉压意义：【4分】1. 判断病人的有效血容量、心功能和血管张力的综合情况。2. 连续测定CVP的改变，可

27、动态地了解血容量的变化和判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。11直肠指检法适应症【4分】便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块和炎症、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可作此项检查。禁忌症【2分】新鲜肛门裂。操作方法与步骤【24分】（1）检查体位【12分】左侧卧位：左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。此体位适用与身体衰弱病人。（3分）膝胸位：病人跪于检查床，头和前胸紧贴床，臀部抬高，两大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。（3分）截石位：适于双合诊和三合诊检查。病人仰卧，屈髋屈膝，两腿外展。检查者左手做腹部扪诊，右手配合行肛门

28、指检，即为双合诊。必要时，可将另一指进入阴道作三合诊，以了解肿块位置、范围和活动度。（3分）体位：病人蹲下作排便姿势，排便样用力，适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以和直肠息肉脱出等。（3分）（2）按病情选择体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查是否有肛门裂，以排除禁忌症。【6分】（3）检查者右示指戴上涂有石蜡油的指套，以示指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将示指逐渐深入肛门。注意肛管括约肌的松紧度；肛管直肠壁和其周围有无触痛、肿块或波动感；肛管直肠有无狭窄以和狭窄程度与范围；如扪和肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以和占据直肠或肛管范围。直肠外肿块直肠粘膜是光滑的。

29、直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以扪和，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系，退出后观察指套上有无脓血和粘液。【6分】12洗手法（手术人员）、戴无菌手套适应症【2分】凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。禁忌症【2分】手臂皮肤破损或有化脓性感染。操作方法一、洗手法【14分】（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法： 将双手和臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。（2分）取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹和腕部的皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗过程中，应保

30、持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。（2分）另换一个毛刷，按上法再刷洗两遍。刷洗三遍时间共计10分钟。（2分）用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次擦拭干已刷洗过的部位。（2分）将手和臂部浸泡于70%75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6 cm。（2分）在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗的部位，则必须重新刷洗。如经消毒液浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，擦拭干，并重新在70%75%乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要张开、悬空，并时时移动。（2分）浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后

31、再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手13分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。（2分）（2）络合碘（碘附）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10 cm，清水冲洗，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10 cm，第二遍擦至肘上6 cm，共5分钟，稍干后穿手术衣和戴手套。（2分）二、戴无菌手套方法【12分】（1）取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的抹在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。（3分）（2）取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。（3分）（3）对好两只手套，使两只手

32、套的拇指对向前靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深的插入相应指筒末段。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转扣套在工作衣袖外面。（3分）（4）用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。（3分）13穿手术衣（1）双手持手术衣两肩部，抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己，然后稍抛起顺势将两手同肘伸入袖筒内，以分别先后穿入袖筒。【10分】（2）手向前伸，待巡回护士协助穿衣。双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士接过腰带并按要求打结。【10分】（3）穿好手术衣后，双手呈拱手状，双手活动范围只能在腰以上、双肩以下，

33、双手不能抬举过肩。【10分】14换药术目的【3分】检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。适应症【6分】（1）手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线，张力大的伤口，一般在术后79天拆线。（1分）（2）感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。（1分）（3）新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。（1分）（4）严重感染或置引流条的伤口和粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。（1分）（5）烟卷引流的伤口，每天换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时

34、内拔除。（1分）（6）橡皮管引流伤口术后23天换药，引流37天更换或拔除。（1分）准备工作【6分】（1）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。（2分）（2）物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘一个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；准备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，攸锁或氯亚明棉球，胶布等。（2分）（3）让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创伤，冬天应注意保暖。 （2分）操作方法【10分】（1）用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水侵湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 （2分）（

35、2）用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。（2分）（3）分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。（2分）（4）高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。（2分）（5）一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。(2分)注意事项【5分】（1）严格遵守无菌外科技术，

36、换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放入污物盘或敷料桶内。（1分）（2）换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。（1分）（3）换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。（1分）（4）换药动作应轻柔，保护健康组织。（1分）（5）每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。（1分）15清创缝合术适应症【2分】新鲜创伤伤口。禁忌症【2分】化脓感染伤口不宜缝合。

37、准备工作【2分】（1）器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿和无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。（2）手术者洗手，戴手套。操作方法【24分】（1）清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口；（2分）剪去毛发，除区伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（2分）（2）伤口的处理：常规麻醉后，消毒创口周围皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；（2分）检查伤口，清除血凝块和异物；（2分）切除失去活力的组织；（2分）必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；（2分）伤口内彻底止血；（2分）最后再次用无菌生理盐水

38、和双氧水反复冲洗伤口。（2分）（3）缝合伤口：更换手术单、器械和手术者手套；（2分）按组织层次缝合创缘；（2分）污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。 （2分）（3）伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。（2分）16脓肿切开引流术适应症【4分】（1）浅表脓肿已有明显波动。（2）深部脓肿经穿刺证实有脓液。（3）口底蜂窝织炎、手部感染和其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行手术。禁忌症【2分】结核性冷脓肿无混合性感染。准备工作【2分】（1）洗净局部皮肤，需要时应剃毛。（2）器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、局麻药等）。操作方法【22分】局部皮肤常规消毒、

39、戴手套、铺无菌巾。【4分】（1）浅部脓肿切开引流【6分】用1%普鲁卡因沿切口做局部麻醉。（2分）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。（1分）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻将其分开，使成单一的空腔，以利排浓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（2分）松松填入湿盐水或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。 （1分）（2）深部脓肿切开引流【12分】选用适当的有效麻醉。（2分）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（2分）先切开皮肤，皮下组织，然后顺时针的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开

40、，并以手指伸入脓腔内检查。（2分）术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。（2分）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水侵湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。（2分）术后做好手术记录，特别应注明引流物的数量。（2分）17气管切开术适应症【2分】1、各种原因引起喉梗阻，造成呼吸困难。2、各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞。3、各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工机械呼吸。4、某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。准备工作【2分】1、严重呼吸困难者，准备器官插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即

41、插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。2、器械准备：器官切开包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、2%普鲁卡因、1%地卡因）、抽吸器、橡皮导尿管、头灯、氧气等。操作方法【26分】1、体位：患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。（2分）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头向后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。 （2分）2、用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打开气管切开包。戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通心管，检查套管系带是否结实。铺无菌斤。（2分）3、2%

42、普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。（2分）4、切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以固定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤，皮下和颈浅筋膜。（2分）5、分离器官前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。甲状腺峡部通常位于第2、第3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触和气管位置，以免损

43、伤邻近重要组织）。（2分）6、确认气管：视诊：分离气管前筋膜后见到白色的气管环。（1分）触诊：手指可触和有弹性的气管环；（1分）穿刺：用空针穿刺可抽到气体。 （1分）7、切开气管：切开气管前，气管内注入1%地卡因0.5mL，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2第3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁和食道壁。（2分）8、插入套管：气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管心，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多立即用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。（2分）9、切口处理：分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿

44、钳向外挑起；（1分）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理；（1分）固定气管套管，系带打死结；（1分）皮肤切口上端缝合12针；（1分）正中切开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。（1分）10、术后注意病人呼吸情况和有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症应作相应处理。（2分）18开放性创口的止血包扎1. 视伤口和血管损伤情况与出血严重程度采用暂时（指压加压包扎，止血带等）或彻底（血管结扎缝合）止血法。【6分】2. 一般用较厚棉垫与纱布将伤口包扎进行止血，避免污染。【6分】3. 较大血管破裂，活动性出血，可用血管钳夹住止血。【6分】4. 除非是在大量出血而加压包扎或血管钳不能控制

45、时，一般不使用止血带。 【6分】5. 外露组织和骨端未清创时增加感染机会，可采用原位包扎止血。【6分】19病历书写和临床提问：（围绕医师主管的病人情况提问）1.症状诊断学【10分】2.辅助检查【10分】3. 药物学【10分】20 气管插管术【适应症】【6分】1 全身麻醉。2 心跳骤停。3 呼吸衰竭呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。【禁忌证】【6分】1 喉水肿、气道急性炎症和咽喉部脓肿。2 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应加倍谨慎。准备工作【2分】器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接器、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器和氧气。【操作方法】【16分】1

46、 明视经口气管内插管法:患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。【2分】2 术者位于患者头端，（不宜于床头操作者，可位于患者头部旁侧）用右首推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。【2分】3 置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。【2分】4 如用直喉镜片，将其至于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根于会厌咽面的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜面而显露声门。【2分】5 以5地卡因或利多卡因喷雾喉头表面。【2分】6 右手以握笔状持导管从右侧斜插入口中，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，拔出导管管芯。【2分】7 压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布把气管导管和牙垫妥善固定。【2分】8 导管接麻醉机和呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。【2分】21洗胃术【适应症】【6分】1 清除胃内各种毒素。2 治疗完全或不完全性幽门梗阻。