儿科住院病历新生儿.doc

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1、住 院 病 历姓名：邱月之子 家长姓名：刘同存性别：男 家长工作单位：务农年龄：1天15小时 供史者：刘同存（患儿父亲）出生地：江苏省洪泽县 家庭住址：洪泽县老子山镇青牛巷222#民族：汉族 入院日期：2012年10月26日 04:30联系电话： 记录日期：2012年10月26日 05:32主诉：气促，青紫36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善

2、微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。既往史：母孕期各次产前检查均正常。无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。个人史出生史：G2P2，胎龄38+4周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。出生时体重2.55kg。Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。羊水清，量正常，无羊

3、水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。喂养史：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。生后1小时排出胎粪。预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗已接种。家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。体 格 检 查T 36.5 P 118次/分 R 66次/分 BP 58/28mmHg Wt 2.4kg头围 33cm 身长 49

4、cm 胸围 30cm SpO2 85%一般情况：神志清，弹足底有反应，外貌足月儿，面色青紫，呼吸急促，哭声较响亮，无呻吟。皮肤黏膜：口唇及面色青紫，无黄染、苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小1cm * 1cm，平软，头发稀疏，无血肿，无头皮水肿，骨缝未闭1mm。眼：瞳孔等大等圆，大小2cm * 2cm，眼球灵活，对光反射灵敏，结膜无充血，无分泌物。耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂

5、。颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。胸部：胸廓外形对称，无畸形。 肺部：视诊：腹式呼吸为主，浅促，66次/分，吸气三凹征（+）。触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。叩诊：呈清音，两肺对称。听诊：两肺可闻及少许中粗湿罗音。 心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm处。触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。听诊：心率118次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部

6、无分泌物，脐轮无红肿，无脐疝。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂。脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常，无角弓反张位。实 验 室 及 器 械 检 查1.血常规(泗洪县人民医院）：WBC 14.62*109/L，N75% L14% Hb 181g/L PLT 362*109/

7、L CRP 8mg/L2.X线胸片(2012-10-26本院急诊）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。摘 要 患儿邱月之子，男，1天15小时，因“气促，青紫36小时”入院，患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热。体检：T 36.5 P 118次/分 R 66次/分 BP 58/28mmHg SpO2 85% 神志清,足月儿貌，口唇及面色青紫，呼吸急促，气管居中，有鼻翼煽动，吸气三凹征（+），两肺可闻及少许中粗湿罗音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，肝右肋下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及，四肢肌力、肌张力正常，原始反射存在。血常规WBC14.62*109/L，N75% L14%,Hb 181g/L，PLT 362*109/L，CRP 8mg/L。X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。 初步诊断： 新生儿肺炎 医师签名：周小斌/刘婷婷