内科学考试重点临床医学.doc
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1、呼吸系统肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎肺炎的分类:解剖学分类:大叶性、小叶性、间质性肺炎;病因分类:细菌性、非典型病原体、病毒性、真菌性、其他;患病环境分类:社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在潜伏期内发病的肺炎。常见病原体 :肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体CAP的临床诊断新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰
2、,伴或不伴胸痛;发热;肺实变体征和(或)闻及湿性啰音,WBC10x109/L或4x109/L,伴或不伴细胞核左移;胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。上述1一4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断医院获得性肺炎( HAP) 亦称医院内肺炎(NP)是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎,HAP临床诊断依据与CAP相同,常见病原体:G-杆菌为主。症状:轻重不一,决定于病原体和宿主状态;咳嗽、咳痰(脓
3、性、血痰),或原有呼吸道症状加重;伴或不伴胸痛;呼吸困难,呼吸窘迫:病变范围大者;发热:常见。体征:早期无明显异常,重症患者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动,紫绀,肺实变的体征,可闻及湿性啰音,胸腔积液征重症肺炎诊断标准 出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时,建议收住ICU治疗:1意识障碍2呼吸频率 30次/minPa02 60mmHg,Pa02/Fi02 300,需行机械通气治疗4动脉收缩压90 mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大 50%少尿:尿量 20 ml/h,或80 ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗肺炎
4、链球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是由肺炎链球菌引起的肺实质急性炎症,主要临床表现:寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰,病理改变分为 充血期 红色肝样变期 灰色肝样变期 消散期 临床表现 病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史 症状: 起病急骤急性病容 全身毒性症状-寒战、高热、纳差、肌肉酸痛 呼吸道症状-胸痛、咳嗽、咳痰、典型者痰呈铁锈色 体 征:全身表现:发热、急性病容、口角疱疹、发绀 胸部体征:早期可无异常,进展后可有肺实变体征,湿罗音,胸膜摩擦音等 腹部表现:下肺野的肺炎可有腹部压痛、腹肌紧张 望:患侧呼吸运动减弱 触:语颤增强 叩:浊、或实音 听:肺泡呼吸音
5、消失,可闻及管状呼吸音,部分有胸膜磨擦音 并发症:一、感染性休克 二、中毒性心肌炎 三、胸膜炎、脓胸 四、心包积液 诊断: 起病急骤,寒战高热,胸痛,咳嗽,咳铁锈色痰; 胸部X线显示以叶段分布的均匀致密阴影; 痰中检出肺炎球菌可初步作出病原诊断 治疗:1.抗感染 2.支持疗法和对症处理3. 感染性休克的治疗4. 处理并发症肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumonia) 由肺炎支原体引起 临床表现:1.起病缓慢,潜伏期约2-3周 2.有发热、咽痛、头痛、咳嗽(多为阵发性刺激性呛咳)胸痛3.常有肺外表现:如皮炎、腹泻、肌痛、耳痛4.体检:咽炎、颈淋巴结肿大、中耳炎或鼓膜炎 治 疗:疗程
6、一般2周,本病有自限性 首选大环内酯类抗生素 红霉素(2g每日)、罗红霉素(0.3g每日,分2次口服)、阿奇霉素(0.5g每日一次) 喹诺酮类、四环素类也可选用 青霉素类、头孢菌素类抗生素无效肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病。结核中毒症状:发热-午后低热多见 盗汗-睡眠中出汗 纳差 乏力 消瘦 其他-妇女可有月经失调 呼吸系统症状:咳嗽-多干咳 咯血-约30% 胸痛-炎症累及胸膜 呼吸困难-重症结核 体 征:多无异常 病变范围大时-锁骨上下区叩诊浊音,听诊呼吸音减低,咯血后可听到湿啰音 痰查到结核菌即确诊 线检查 好发部位
7、:上叶尖后段、下叶背段 分型:原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 菌阴肺结核 其他肺外结核原发型肺结核 多见于儿童 肺门纵隔淋巴结肿大或原发综合征 症状轻微血行播散型肺结核:急性粟粒型肺结核 中毒症状重 双肺对称分布 大小相等密度均匀 粟粒样结节 亚急性和慢性血行播散型肺结核 双肺上中部为主 大小不等,密度不均 新旧病灶同在 结节或小斑片状阴影继发型肺结核- 浸润型肺结核 是继发型TB主要类型 成人多见,起病缓 症状轻重不一,上肺多见 渗出、浸润为主,伴干酪样病变 线:云絮状、斑片状阴影 纤维空洞型肺结核治疗:肺结核以化学药物治疗为主,化疗原则- 早期、规律、全程、 适
8、量、联合 糖皮质激素 结核毒性症状严重者-急性粟粒型、胸膜炎、结脑等 手术治疗适应症:dcm的结核球与肺癌难鉴别时 复治单侧纤维厚壁空洞,内科治疗无效,持续排菌。单侧毁损肺伴支气管扩张,合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防可以治疗的疾病,以气流受限为特征,气流受限不完全可逆,并呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部,但也可以有明显的全身(或称肺外)不良效应。COPD临床表现:症 状:慢性咳嗽,通常是COPD的首发症状,间歇性或持续性,可以不伴有咳痰;咳痰:少量粘液性痰;呼吸困难,进行性加重(逐渐恶化),通常在
9、活动时加重,持续存在(每天均有发生),COPD的特征性表现;其他。体 征:早期体征不明显;视:桶状胸,呼吸费力,缩唇呼吸;触:语颤减弱或消失 ;叩:过清音,心浊音界缩小,肺下界下降;听:呼吸音减弱 ,呼气延长,闻及干、湿性啰音COPD诊 断:根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征肺功能检查等综合分析确定,用支气管舒张剂后FEV180%预计值及FEV1/FVC70%可确定之COPD严重度的分级::轻度COPD FEV1/FVC 0.70 FEV180%预计值 :中度COPD FEV1/FVC 0.70 50%FEV180%预计值 :重度COPD FEV1/FVC 0.70 30%FEV150%预计
10、值 :重度COPD FEV1/FVC 0.70 FEV130%或FEV12mm,(2)肺动脉段中度突出,高度3mm,(3)右下肺动脉干扩张,周围分支纤细,二者形成鲜明对比,称残根征,(4)右前斜位45度,肺动脉圆锥突出,锥高7mm,(5)右心室肥大征;符合其中一条即可诊断慢性肺源性心脏病ECG诊断:主要标准:(1)电轴右偏,额面平均电轴 + 90o ,(2) 肺型P波:P波高尖 0.22mv,肢导低电压时,P波同导联1/2 R波,(3) aVR导联:R/S或R/Q 1, (4) V1导联:R/S 1, (5) Rv1+Sv5 1.05mv, (6) 极度顺钟向转位,V5导联:R/S 1, (7
11、) V1-V3出现酷似心梗的Q波,或qr、QS型,应排除心梗;次要标准(1)肢导低电压,2)右束枝传导阻滞;主要标准7条中满足任何一条即可诊断,次要标准2条同时存在提示肺心病慢性肺源性心脏病治疗:1.急性加重期治疗原则:以抗感染为基础的综合治疗,针对呼吸衰竭治疗为主,(1)控制感染:极其关键,(2)通畅呼吸道,(3)氧疗,(4)机械通气,处理并发症 2. 缓解期的治疗:加强锻炼、增强体质、家庭长期氧疗(LTDOT)3.营养疗法弥漫性肺疾病(DPLD)是一组异源性疾病,表现为弥漫性肺泡单位炎症、肺实质受损、肺间质的结缔组织成分过度增生,在病理形态和病理生理上 表现为肺泡-毛细血管功能单位的逐渐丧
12、失和发展成的弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺,患者最终因呼吸衰竭而死亡。特发性肺纤维化(IPF)是一种以普通型间质性肺炎为特征性病理改变的慢性纤维性间质性肺炎,主要表现为弥漫性肺泡炎,肺泡单位结构紊乱和纤维化,局限于肺部,病因不明胸腔积液临床表现:一、症状:呼吸困难 胸痛 咳嗽;二、体征:胸腔积液的体征,少量:不明显,可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音;中至大量:呼吸减弱,触觉语颤减弱;原发疾病的体征 结核性胸膜炎症状特点:多见于青年人;常有发热、干咳、胸痛;随着胸水量增加胸痛可缓解,但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点:多见于中年以上;一般无发热;胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状胸腔积液诊断
13、与鉴别诊断:三步骤:1.确定有无胸腔积液;2.渗漏鉴别;3.寻找胸腔积液的病因胸腔积液治疗:一、结核性胸膜炎:1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸治疗原则:控制感染 引流 促使肺复张,恢复肺功能 三、恶性胸腔积液:1、全身化疗:部分小细胞肺癌;2、局部放疗:纵隔淋巴结有转移者;3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔气胸指当气体进入胸膜腔造成积气状态时,称为气胸,分为外伤性气胸:壁层胸膜破裂,属外科(医源性、人工气胸)自发性气胸:脏层胸膜破裂。呼吸衰竭(Respiratory Failure):各种原因引起的肺通气和(或)换气功
14、能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征呼吸衰竭分类:按血气分析分为型呼衰:PaO260mmHg PaCO2正常或降低 型呼衰:PaO260mmHg PaCO250mmHg 按病程分急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭 按发病机制分泵衰竭,肺衰竭慢性呼吸衰竭临床表现:原发病加重,缺氧和二氧化碳潴留表现(呼吸困难,紫绀,肺性脑病,循环系统表现),多脏器功能紊乱表现(肺性脑病,上消化道出血电解质紊乱,酸碱失衡,肝、肾功能损害,DIC,内分泌功能紊乱)慢性呼吸衰竭诊断:从以下三方面作出诊断1. 有引起呼吸衰竭的慢
15、性基础疾病2. 临床表现3. 动脉血气分析及其他实验室检查慢性呼衰的治疗原则:畅通气道合理氧疗,改善通气积极抗感染,治疗原发病处理并发症慢性呼衰治疗:1.通畅气道,2.合理氧疗,3.机械通气,4.抗感染治疗,5.纠正电解质紊乱及酸碱失衡,6.治疗上消化道出血,7.呼吸兴奋剂的应用,8.处理其他并发症肺性脑病(pulmonary encephalopathy)慢性肺胸疾患致呼吸衰竭,缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障碍、神经症侯的综合征。 早期症状:头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、等中枢兴奋表现 后期症状:嗜睡、昏迷、和呼吸抑制等中枢抑制表现 体征:呼吸困难、紫绀、面红多汗、球结膜充血水肿
16、、扑翼样震颤、抽搐机械通气原则:早上机,早撤机- 时机的把握;应用无创通气效果不佳者或气道阻塞再考虑有创通气- 方式的选择 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。是由多种炎性细胞及炎性介质参与的过度的炎症反应。主要病理特征是由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成,可伴有肺间质纤维化。临床表现为呼吸频数、呼吸窘迫,顽固性低氧血症。系统性炎症反应综合征(SIRS)指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应代偿性抗炎症反应综合征(CARS)指与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反
17、应ARDS临床表现:1.原发病表现;2. 呼吸窘迫;体征:呼吸频数,28次/分, “三凹征”,也可闻及肺支气管呼吸音、湿啰音ARDS诊断:1.有引起ALI/ARDS的高危因素;2.急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫;3.低氧血症ALI时氧合指数300mmHg,ARDS200mmHg. 4. 胸片两肺浸润阴影;5 PAWP18mmHg 或临床上能除外心源性肺水肿。符合以上5项条件者,可诊断ALI或ARDSARDS治疗原则:氧疗、机械通气;液体管理;营养支持与监护;治疗原发病支气管扩张确诊方法:根据慢性咳嗽、大量浓痰、反复咯血和肺部同一部位反复感染等病史,肺部闻及固定而持久的局限性粗湿锣音,结合童
18、年有诱发支扩的呼吸道感染或全身性疾病病史,一般临床可作出初步诊断。可进一步通过支气管造影和胸部CT(尤其是HRCT)明确诊断。肺结核统一标准化学疗法方案:初治涂阳肺结核: 含初治涂阴有空洞形成或粟粒性肺结核,每日用药方案:强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇, 顿服,2个月。巩固期:异烟肼、利福平, 顿服,4个月。简写为:2HRZE/4HR。间歇用药方案:强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,隔日一次或每周三次,2个月。巩固期:异烟肼、利福平, 隔日一次或每周三次,4个月。简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合
19、征的总称,包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)临床分型:1.急性肺血栓栓塞症;2.慢性血栓栓塞性动脉高压睡眠呼吸暂停综合症是指每晚7小时睡眠中,呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停的同期指数(AHI)5次/小时以上。 分类:根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况,临床上分为中枢型、阻塞型和混合型消化系统胃炎:指任何病因引起的胃黏膜炎症,常伴有上皮损伤和细胞再生。胃病:胃粘膜病变主要表现为上皮损伤和细胞再生而胃粘膜炎症缺如或很轻急性胃炎(acute gastritis)胃粘膜的急性炎症,有明确发病原因,表现为多种形式急性胃炎的表现形式:急性单纯性胃炎;急性糜烂
20、出血性胃炎;急性腐蚀性胃炎;急性化脓性胃炎急性胃炎临床表现:急性单纯性胃炎:1、痛-急性上腹痛、压痛;2、吐;3、泻-;4、严重者发热、脱水、休克、酸中毒 ;5、感染多见,起病急*,病程常为自限性。急性糜烂出血性胃炎:是急性上消化道出血的常见原因;主要表现:呕血,黑便。特点:出血量一般不大;间歇性发作-糜烂病灶可分批出现;可为自限性。慢性胃炎(chronic gastritis)胃粘膜的慢性炎症性病变;临床表现:大部分患者无症状。有些表现为非特异性的消化不良症状:上腹饱胀、隐痛、 嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心呕吐、厌食、消瘦、贫血伴舌炎、周围神经病变等。无明显体征。慢性胃炎诊断:胃镜检查
21、,粘膜活检消化性溃疡(PEPTIC ULCER)泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡,主要指胃溃疡(GU) 和十二指肠溃疡(DU),从病理观点看,溃疡的病理缺损超过粘膜肌层,不同于糜烂。病原体常见幽门螺杆菌消化性溃疡临床表现:PU上腹疼的典型特点-慢性、节律性(DU:发生在餐后1-3h和夜间,进食后减轻;GU:发生在餐后1/2-1h)、周期性、抗酸药可缓解 特殊类型的消化性溃疡临床表现:.无症状性溃疡: 2.老年人消化性溃疡: 3.难治性溃疡: 4.复合溃疡5.多发性溃疡: 6.对吻溃疡:发生于十二指肠球部前壁和后壁的溃疡 7.幽门管溃疡: 8.十二指肠球后溃疡:夜间痛和
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