农药经营许可证申请表.doc

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1、农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）经 营 者： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制一、申请人基本情况经营者名称（公章）住所营业场所仓储场所邮政编码传真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应栏目中打“”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1.企业营业执照复印件2.法定代表人（负

2、责人）身份证明复印件3.经营人员学历或者培训证明复印件4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片5.营业场所和仓储场所产权证或租赁证明6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7.有关管理制度目录及文本8.申请资料真实性、合法性声明申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围还应提供以下材料：9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作经历证明11.明显标识限制使用农药销售专柜、限制使用农药安全防护设施、设备等清单及照片12.有关限制使用农药管理制度目录及文本其他山东省限制使用农药经营定点推荐意见

3、表经营者名称住所联系人固定电话手机营业场所仓储场所县级农业主管部门推荐意见（是否满足布局规划）：经办人（签字）： 负责人（签字）： （单位公章）年 月 日市级农业主管部门初审意见：经办人（签字）： 负责人（签字）：（单位公章）年 月 日农药经营许可实地核查通知书省（市、县）级农业主管部门文号 （经营者）：根据国务院农药管理条例及农业部配套规章规定， （经营者） 向省（市、县）级农业主管部门提出了农药经营许可申请。省（市、县）级农业主管部门按照计划安排，现委派 同志任组长， 同志为成员，组成 人核查组，于 年 月 日至 年 月 日，对 （经营者）经营条件进行实地核查。望积极配合核查工作。如果核查

4、组存在显失公正或不符合有关规定和要求行为，请向省（市、县）级农业主管部门举报。举报电话：举报邮箱：年 月 日农药经营许可核查意见反馈表经营者名称住所联系人固定电话手机营业场所仓储场所核查发现主要问题：核查组组长（签字）： 成员（签字）： 年 月 日申请人意见：申请人（签字）：年 月 日其他需要说明情况：经办人（签字）：年 月 日农药经营许可证变更申请表（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制一、申请人基本情况经营者名称（公章

5、）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因三、所提交相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注农药经营许可证复印件注：变更分支机构，不填写此表。四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构）材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1.分支机构营业执照复印件2.法定代表人（负责人）身份证明复印件3.分支机构经营人员学历或者培训证明复印件4.分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片5.分支机构营业场所和仓储场所产权证或租赁证

6、明6.分支机构计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7.分支机构有关管理制度目录及文本8.申请资料真实性、合法性声明限制使用农药经营者增加分支机构还应提供以下材料：9.山东省限制使用农药经营许可推荐意见表10.分支机构经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作经历证明11.分支机构明显标识限制使用农药销售专柜、限制使用农药安全防护设施、设备等清单及照片12.分支机构有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制一、申请人基本

7、情况经营者名称（公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名农药经营许可证号农药经营许可证有效期二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况营业场所或仓储场所面积变化情况管理制度变化情况农药销售情况被相关部门监管及整改情况其它事项、内容摘要、特别说明等表格不能写下，可另附页记述三、所提交相关证明等材料清单材料名称备注农药经营许可证复印件经营情况综合报告农药经营许可证补发申请书经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅制一、申请人基本情况经营者名称（公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名农药经营

8、许可证号农药经营许可证有效期二、补发原因事项内容摘要特别说明三、所提交相关证明等材料清单材料名称备注山东省农药经营许可审查表（材料审查实地核查）一、申请人基本情况序号审（核）查内容审（核）查要点审（核）查方法单项审查结论发现问题符合建议改进（核查）不符合不适用1.1申请人名称及法律地位申请书名称应当和营业执照名称一致查验申请书和营业执照一致性1.2法定代表人（负责人）申请书法定代表人（负责人）应当和营业执照一致；是否列入禁业人员名单。查验申请书和营业执照一致性；检查是否列入禁业人员名单。1.3经营场所*申请书填写经营场所地址是否和营业执照一致；是否拥有经营场所产权证，租赁经营，是否有租赁合同。

9、查验申请书和营业执照一致性；查验产权证及租赁合同。租赁，租赁期限不得少于5年。1.4仓储场所*仓储场所地址是否和申请书填写一致。是否拥有仓储场所产权证，租赁，是否有租赁合同。查验申请书和营业执照一致性；查验产权证及租赁合同。租赁，租赁期限不得少于5年。1.5经营限制使用农药*是否符合省级农业主管部门制定限制使用农药定点经营布局核查实际经营场所是否符合省级农业主管部门布局。审查人员： 日期： 年 月 日二、人员要求序号审（核）查内容审（核）查要点审(核)查方法单项审查结论发现问题符合建议改进（核查）不符合不适用2.1经营人员（1）应熟知农药管理条例、农药经营许可管理办法以及其他相关法律、法规和产

10、业政策；（2）经过专业教育机构56小时培训；（3）具有农药和病虫害防治专业知识；（4）熟悉当地农业生产实际及农作物病虫草害发生情况，并能针对农药使用进行规范指导。（5）是否属于禁业人员*（1）当面了解经营人员基本情况，包括从业经历、对相关农药法律法规及产业政策掌握情况，对当地农业生产了解情况；对病虫草害及防治知识掌握情况等；（2）可随机抽取经营农药产品，让其简述使用范围、使用方法、药害情况及安全注意事项；或进行现场考核。（3）查看有关人员个人简历、培训证明、劳动合同（必要时审查社保缴费单）、学历证明等，并和企业申请材料对照。2.2限制性使用农药经营人员条件*除满足2.1条件外，还应当具有熟悉限

11、制使用农药相关专业知识和管理规定经营人员，并有2年以上从事农药相关工作经历。（1）和经营人员交谈，了解其基本情况，包括是否有2年从事限制性使用农药经历、对限制性使用农药名录掌握情况；对相关农药法律法规及产业政策掌握情况，对当地农业生产了解情况，尤其和限制性使用农药相关作物及病虫害发生、防治情况；对病虫草害及防治知识掌握情况等；（2）可随机抽取经营限制性农药产品，让其简述使用范围、使用方法、药害情况及人畜、环境、作物安全注意事项；或进行现场考核。（3）查看有关人员个人简历、培训证明、劳动合同（必要时审查社保缴费单）、学历证明等，并和企业申请材料对照。审查人员： 日期： 年 月 日三、经营条件（经

12、营/仓储场所、设施、设备等）及农药废弃物暂存场所要求序号核查内容核查要点核查方法单项审查结论发现问题符合建议改进（核查）不符合不适用3.1经营场所、仓储场所*（1）具有不少于30平方米专门经营场所；（2）具有不少于50平方米仓储场所。看现场，必要时测量（1）经营场所面积：（2）仓储场所面积：3.2安全保障设施、设备（1）经营场所和仓储场所应当配备必要安全防护器材、设备（如:通风橱或排气扇、灭火器、消防栓、沙池、口罩、劳动服、手套、急救设施和设备等）（2）经营场所和仓储场所应当和其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离。看现场（1）经营场所安全防护器材设备；中毒急救设施：（2）仓储场所安全防护器材设

13、备；中毒急救设施；（3）经营场所和其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离措施：（4）仓储场所和其他商品、生活区域、饮用水源有效隔离措施：3.3展柜、货架等经营设备（1）具有专门展柜、货架等其他必要经营设备；（2）应具有明显标识及警示语；（3）和经营其他商品有效隔离。看现场（1）仓储场所产品摆放以遵循“安全第一”原则。要按照农药类别分开存放，码放高度事宜，防止倒塌；限制使用农药应设立专区或专柜，单独存放在不容易接触到地方；兼营其他农业投入品，应当具有相对独立农药经营区域。（2）展柜、货架摆放应遵循“方便查看、方便取放”原则。按农药类别设置杀虫剂、杀菌剂、除草剂及植物生长调节剂、杀鼠剂等展示区，并加

14、以标识。也可以根据所适用农作物和防治对象，分区进行展示。（3）展柜、货架醒目位置应标有“农药有毒”“严禁烟火”“禁止饮食”等类似警示语。（4）是否和其它商品分开经营；（5）其他相关设施：3.4废弃物回收暂存场所具有专用废弃物回收暂存场所，并采取符合国家环境保护标准防护措施。（1）场所面积、位置：（2）储存方式：是否瓶、袋分开，是否进行包装存放；（3）防护措施：具体描述。核查人员： 日期： 年 月 日四、可追溯管理情况*序号核查内容核查要点核查方法单项审查结论发现问题符合建议改进（核查）不符合不适用4.1计算机管理系统*（1）具有可追溯电子信息码扫描识别设备（2）具有用于记载农药购进、储存、销售

15、等电子台账计算机管理系统。现场查看。（1）是否有扫描识别设备及是否能进行可追溯电子信息码扫描；（2）是否有计算机并能正常工作。4.2进货查验及台帐记录*有进货查验、台账记录。现场查看：（1）包装箱内是否有质量合格证；（2）是否查验标签（可现场查验演示）；（3）台帐记录情况。4.3限制性使用农药实名购买记录计算机管理系统系统*应当具备记录实名购买人及联系方式、销售数量、销售日期等信息计算机管理系统。现场查看（1）是否具有记录实名购买人及联系方式、销售数量、销售日期等信息计算机管理系统；（2）现场查验系统记录。核查人员： 核查日期： 年 月 日五、管理制度要求序号核查内容核查要点核查方法单项审查结

16、论发现问题符合建议改进（核查）不符合不适用5.1管理制度内容进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收和处置、使用指导等管理制度和岗位操作规程。查看制度完整性、查看运行记录、审查制度执行情况5.2可追溯管理制度具有进货查验、台账记录等管理制度和岗位操作规程。查看制度完整性、查看运行记录、审查制度执行情况5.3限制性使用农药管理制度*包括进货和销售、安全管理和防护、应急处置、仓储管理、使用指导及人员培训等方面。查看制度完整性、查看运行记录、审查制度执行情况标*审查内容为关键审查内容检查人员： 检查日期： 年 月 日农药经营许可审查报告样式申请人：申请人经营场所地址：是否首次申请：申请经营范围：材料审查（实地核查）日期：审查组意见：农药经营许可查审查组共人（组长： 、组员： ），按照山东省农药经营许可审查细则要求，于 年 月 日对 经营单位进行了农药经营许可材料审查（实地核查）。过程简述基本情况评价人员素质、经营条件、管理制度评价建议核查（建议改进）项等问题材料审查、实地核查结论本次共审查 （个）单项，其中：合格项目 项，建议核查（改进）项目 项，不符合项目 项,不适用项目 项。经综合评价，本审（核）查组对该申请人审查结论为 。审（核）查组长签名：组员签名：日期： 年 月 日（有关内容在上表中写不下，可另附页）