临床科主任职责.doc

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1、第一章 医师职责和管理制度一、临床科主任（副主任）职责 1. 在院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量和病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。3. 根据医院功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件可用“临床路径”来规范诊疗行为。5. 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗

2、上问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员转科转院和组织临床病例讨论。6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。7. 保证医院各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。8. 按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。10. 领导组织本科人员“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进

3、修、实习人员培训工作。组织并担任临床教学。11. 参加或组织院内外各类突发事件应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。12. 应具备基本条件和任职资格： 12.1. 工作资历：必须是本专业主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己专业研究方向和技术专长。12.2. 工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面组织管理能力。13. 副主任协助主任负责相应工作。二、临床主任（副主任）医师职责1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提高工作。2. 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例抢救处理和特殊疑难和死亡病例讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。3. 指导本科主

4、治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4. 担任教学和进修、实习人员培训工作。5. 定期参加门诊工作。6. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。9. 副主任医师参照主任医师职责执行。三、临床主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围医疗、教学、科研、预防工作。2. 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3. 掌握病员病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4.

5、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5. 主持病房临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7. 组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8. 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、临床住院医师职责1. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员医疗工作。担任住院、门诊、急诊值班工作。2. 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做

6、一些必要检验和放射线检查工作。3. 书写病历。新入院病员病历，一般应病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师病历记录。并负责病员住院期间病程记录，及时完成出院病员病案小结。4. 向主治医师及时报告诊断、治疗上困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院意见。5. 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察重症病员，用口头方式向值班医师交班。6. 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要检查和治疗，严防

7、差错事故。8. 认真学习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9. 随时了解病员思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作。第二章 医疗核心制度第一节 首诊负责制首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危、重、疑难病人检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验详细记录外，对诊断已明确病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。诊断明确须住院治疗急、危、重、疑难病人，必须及时收入院，

8、如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对已接诊病人，需要会诊及转诊，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。首诊医师在处理患者，特别是急、危、重、疑难患者时，有组织相关人员会诊义务，医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。第二节 三级医师查房制度一、主任医师每周至少查房一次，副

9、主任医师每周至少查房三次，每次查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师每天至少查房二次，住院医师对所管病员应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请上级医师检查病人。二、查房前医护人员要做好准备工作，如病历中各项检查结果、X光片等，经治住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决问题。上级医师可根据病情做必要检查和病情分析，提出明确诊治意见。三、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要临时医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；检查病人饮食情况；主动征求

10、对医务、护理、生活等方面意见。四、主治医师查房，应对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好病员进行重点检查和讨论；听取住院医师和护士反映；倾听病人陈述；检查病历并纠正其中错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院。五、主任、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历，听取住院医师、主治医师诊治意见，做出肯定性指示。六、科主任查房制度科主任查房制度由科主任主持，每周利用半个工作日，具体时间自行安排，要求全科各级医师参加，护士长、护理人员根据情况参加。

11、1、全面检查全科各级医师工作状况及规章制度执行情况,护理质量及住院患者情况。2、主持全科医师讨论疑难重症病例及特殊治疗方案。3、组织科内学术讲座，商讨科室业务发展。4、检查各种抢救设备是否到位、有效。5、安排科内其他行政工作。各科室应认真安排并遵守科主任查房制度，并将具体安排时间上报医务科备案，对每次查房工作情况应做详细书面记录。第三节 病例讨论制度 一、疑难病例讨论制度1、住院病人10天内不能明确诊断者或诊断尚明确但治疗效果不好者均视为疑难病人。凡遇疑难病例在诊断、治疗上有困难时应及时申请会诊。全院临床科室要高度重视疑难病人全方位管理，确保医疗安全。2、疑难病人经本专业三级医师查房仍不能明确

12、诊断者，由主管医师在住院10天内提交本科室，由科主任负责组织全科医师进行科内病例讨论。主管医师根据科室讨论意见，积极认真实施治疗。对疑难危重病人应随时会诊、诊治。3、疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊，主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上人员会诊。4、经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题病人，在病人住院两周以后，由主管医师以文字形式提出全院讨论申请，同时附一份疑难病例简介（包括：简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断、讨论目、邀请讨论科室），经科主任签字后，提前一天递交医务科，由医务科负责，组织全院讨论，同时报告主管院长，必要时主管院长参加讨论。5、接到医务科通知参

13、加全院讨论医师，应提前查看病人，认真查阅有关文献、资料，帮助解决临床实际问题。6、疑难病人经过病例讨论仍不能明确诊断者，由科主任和主管医师向家属或单位及时交待诊治方面有关问题。对经过全院讨论仍不能解决问题病人，要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜，由科主任负责组织实施。7、疑难病人讨论应由主管医师做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情报告及讨论目、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。二、死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷病例）应在

14、24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。 2、死亡病例讨论必须明确以下问题： （1）死亡原因。 （2） 诊断是否正确。 （3） 治疗护理是否恰当及时。 （4）从中汲取哪些经验教训。 （5） 今后努力方向。3、各科室必须建立死亡病历讨论本。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致结论性意见摘要记入病历中。三、术前讨论制度1、各科室根据本专业手术分级。对三级以上手术必须进行术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有

15、关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术酌情进行相应讨论。2、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选择，手术室配合要求；术后注意事项，患者思想情况和要求等；检查术前各项准备工作完成情况。讨论情况记入病历。 3、对于病情复杂手术需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分术前准备。第四节 会诊制度一、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义病例，由主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员

16、参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊：是指医院各科室因医疗需要而要求某一个科室给予会诊。 1、由经治医师提出，上级医师同意，并填写会诊单，本医疗组主治及以上医师审查签字。应邀医师必须为主治医师以上人员，一般会诊在24小时内完成，并写会诊记录。 2、会诊医师不能确诊或遇到不能处理问题，应主动请本科上级医师再次会诊。请会诊科室医师认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师上级医师会诊。 3、同一科室会诊同一病人两次以上仍不能解决诊疗问题，原则上应由科室正副科主任会诊，并不得再收取会诊费。 4、超过

17、5个专业及两次本专业会诊未能解决问题时及时申请全院会诊。 5、医务科有权指定有关会诊医师，被指定会诊医师，应以抢救患者为第一原则，不得以任何理由予以拒绝。三、急诊会诊：被邀请人员必须随请随到。急救时应在接到邀请会诊通知（电话）楼内5分钟内，楼间10分钟内到达急救现场。会诊时，申请医师必须在场配合会诊抢救工作。四、全院会诊：是指由科室根据病情需要或患者和家属自己提出要求医院组织相关科室参加集体会诊。 1、需要全院会诊病例，原则上先由全科讨论，如仍不能确定诊断或治疗时，可向医务科提出申请。申请时应填写患者基本病情、会诊理由、要求解决问题及所邀请会诊科室，经科主任审查签字后上报医务科，医务科同意，确

18、定会诊时间，再由医务科具体组织相关人员参加，会诊一般由科主任主持，医务科主管人员参加。 2、参加会诊医师必须是副主任医师及以上人员。第五节危重患者抢救制度1、各科遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医师，同时填写危重病人通知单，上报医务科，并和病人家属或单位联系，各科主任、主治医师应积极组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救工作。2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要保持常备完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管理。3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加抢救，不得拒绝和拖延时间。 5、多科抢救

19、时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或院长指定负责人指挥抢救。 6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，抢救结束后，要认真总结经验。 7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救病人，应向医务科或总值班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。 第六节 手术管理制度一、住院手术病人待床手术原则上为710天。凡需施行手术病员，术前要完成必要检查，尽可能明确诊断，做出术前小结，并记录本治疗小组副主任医师或主任医师意见。二、凡较大手术、复杂手术，抢救病人需实施手术均要进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应证、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后可能发生问题及其处理方案，确定术者和助手。讨论由科主任主

20、持。 三、凡危险性较大手术、新开展手术、诊断未确定探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由主任、副主任医师、有经验主治医师担任术者，并向单位及家属交待病情，同时应上报医务科，并经院长、业务副院长批准。四、实行手术前必须由病人家属或单位签字同意（门诊体表小手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时可由主治医师、主任签字并经医务科科长和业务副院长批准执行。五、手术前各项准备工作，必须及时完成，如出现脱水、休克、贫血等不利于手术现象应先行治疗。同时做好病人思想工作，消除或减少不必要顾虑。六、各科室必须统一安排手术并填写手术通知单，手术前一日10点前送往手术室。有感染伤口手术

21、要在手术通知单左上角用红笔标明感染和感染菌种，检查手术前护理工作实施情况和特殊器械准备工作。七、手术医师或第一助手，应在手术前一日开好医嘱，当天必须在上午8:30分以前到达手术室，进行术前准备工作。八、需要接台手术，手术室提前30分钟通知接台科室做好术前准备。九、急诊病人需要手术，原则上占本科手术台，由科室主任和手术室协商安排。抢救病人急诊手术，必须争分夺秒，手术室负责统一安排。十、病人去手术室前应摘下假牙，贵重物品交家属或护士长保管。手术室工作人员热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。十一、急诊手术病人，手术医师应在病人进入手术室10分钟之内到达手术室。十

22、二、一般情况下，术者在手术过程中对病人负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病人负完全责任，术者必须服从指导。术中发生紧急危重情况时，术者在积极处置同时，必须向科主任汇报，必要时由科主任向医务科汇报，由医务科组织协调有关专家共同处理。十三、手术分级管理制度 1.手术分级管理实行科主任负责制，各级医师应严格执行。原则上不得越级手术或跨级手术。 2.各级医师手术负责分明，下级做手术上级医师可以指导

23、下级医师手术，原则上不做术者，急诊手术例外，但需请求上级医师或科主任。 3.低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级管理制度。 4.新开展手术须由副主任医师以上人员参和把关。 5.进修医师不能单独作为手术者实施手术。第七节 病历书写基本规范国家卫生部要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后病历书写基本规范，于2002年颁布病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医

24、疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存要求。第五条病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写

25、病历责任。第八条病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或者授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况，应当将有关情况

26、告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主

27、诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入

28、院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、

29、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况变化，以及和鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后顺序描述主要症状部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状和主要症状之间相互关系。4.

30、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查和治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。和本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业和工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史

31、，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无和患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作和本次疾病相关主要检查及其结果。应分类按检查

32、时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊断。（十）书写入院记录医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院现病史。第二十条患者入院不足24小时出院，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院

33、时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性记录。内容包括患者病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知重要事项等。病程记录要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值

34、班医师书写第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记

35、录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技

36、术职务任职资格医师查房记录，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊

37、疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包括入院日期、小

38、结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利

39、、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（

40、十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对措施所作讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范措施、参加讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括

41、姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、和麻醉相关辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理措施记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况特殊记录，应当在术后24小时内完成。特

42、殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等记录，应当在

43、手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术医师在患者术后即时完成病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细

44、记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。

45、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署

46、意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能

47、产生不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目、可能出现并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长期

48、医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果记录。内容包括患