兽药生产许可证申请表.doc

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1、兽药生产许可证申请表申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日云南省农业厅制填 表 说 明1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全不予受理。2.申请事项类别中，原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；迁址重建是指在新地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动；异地扩建是指在新地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。3.生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗生产线、非无菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，和GMP证书相同。申请2条或2条以上同一类别生产线，还须标明生产线数量。4.企业类型：指

2、合资企业、外国独资企业、国内企业等。5.本表19栏由申请企业填写，所有信息必须真实准确。生产地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码，须提供由当地公安机关出具确无门牌号码证明。申请企业有2个以上生产地址，须分别提供各生产地址以及相应申请验收生产范围。其中第9栏，变更企业名称和地址名称，需提供变更后企业名称和地址名称英文翻译。6.10栏由企业所在地省级兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。7.本表签章复印件无效。1.企业名称2.申请事项类别需要兽药GMP检查验收事项新建企业首次申请兽药生产许可证复验换发兽药生产许可证原址改扩建换发兽药生产许可证异地扩建换发兽药生产许可证迁址重建换发兽药生产许可证其他：不需要兽药GMP检查验收事项变更企业名称 变更法定代表人 变更企业负责人 变更其他事项：3.企业注册地址4.生产范围5.生产地址6.法定代表人姓名住址电 话邮编7.企业负责人姓名邮编电话8.联系人姓名电话传真9.变更事项信息变更前：变更后：10.省级兽医行政管理部门审核意见 签名：盖章 年 月 日11.备 注