学生特异体质情况调查表(3页).doc

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1、-学生特异体质情况调查表-第 3 页学生特异体质情况调查表学 生 姓 名性 别出生年月日特 异 体 质 情 况 说 明其 它 说 明联 系 人 姓 名有 效 手 机 号 码其 它 联 系 方 式父亲（ ）母亲（ ）家庭详细住址：家长签字：（ ）年 月 日说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外

2、活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。学生特异体质情况调查表学 生 姓 名性 别出生年月日特 异 体 质 情 况 说 明其 它 说 明联 系 人 姓 名有 效 手 机 号 码其 它 联 系 方 式父亲（ ）母亲（ ）家庭详细住址：家长签字：（ ）年 月 日说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。