多脏器功能障碍综合征(13页).doc

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1、-多脏器功能障碍综合征-第 13 页多脏器功能障碍综合征(MODS)【概念】MODS：是指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24h后，有两个或两个以上脏器功能改变构成的综合征。【发病机制】全身炎症反应综合征（SIRS）在MODS的发生中起着重要作用。SIRS是机体对病因的一种应激反应，大量白细胞粘附在血管内皮细胞上，阻断微循环血流；炎症介质激活内皮细胞组织因子等，改变凝血环境，诱发大量微血栓，进一步阻塞局部血流和加重脏器功能衰竭。【临床表现】1、 呼吸功能障碍：初期表现为呼吸急促、低氧血症，进一步发展为高度呼吸困难，重者发生ARDS。2、 肾功能障碍：急性肾小球缺血，肾血流量减

2、少或毛细血管狭窄、阻塞造成少尿或无尿，最终发展为急性肾衰竭。3、 心功能障碍：心搏量减少，心指数降低，左心舒张末压上升，肺小动脉楔压18mmHg，心率55次/分，发生室速室颤。4、 肝功能障碍：临床表现为黄疸，血清总胆红素34.2umol/L，ALT、AST、LDH大于正常值2倍。5、 胃肠功能障碍：胃肠道缺血、缺氧，胃酸分泌减少，肠道通透性增加，肠管扩张、肠蠕动减慢、肠麻痹。6、 凝血系统功能障碍：创伤、感染和大手术激活凝血系统，消耗大量凝血因子和血小板，在微循环内形成微血栓，导致DIC。继而微循环障碍，组织缺血缺氧，激活纤溶系统，脏器和皮肤粘膜出血，导致多脏器功能衰竭。7、 中枢神经系统功

3、能障碍：精神恍惚，易激怒，反应迟钝，危重病人出现昏迷。【护理措施】1、 心理护理：同清醒患者交谈，掌握心理需求，建立良好的医患关系。2、 密切观察病情（1） 体温：常伴有多种感染，要注意体温变化，严重感染合并感染性休克时，口温高达40以上，而皮温低于35以下。（2） 脉搏：了解脉搏强弱、快慢、规则与否和血管充盈度及弹性，常反应血容量和心脏血管功能状态。（3） 呼吸：注意呼吸的快慢、深浅规律等。（4） 血压：注意收缩压、舒张压和脉压的变化。（5） 意识：多出现嗜睡、昏迷、谵妄、意识模糊等，注意观察瞳孔的大小、对称性以及对光反应。（6） 尿：注意尿量、颜色、比重等（7） 皮肤：注意观察皮肤颜色、湿

4、度、弹性、皮疹、出血点等，有无缺氧、脱水、过敏、DIC等。3、 加强脏器的保护（1）、肺脏：保持空气流通，工作人员带口罩，做好口腔护理，经常翻身、拍背等(2)、肾脏：尽量避免使用肾毒性药物，应用利尿药时应密切观察病情变化。（3）、心脏：避免增加心脏负担的因素，保持大便通畅，及时准确应用强心、抗心率失常的药物。4、保证营养的摄入常通过静脉营养、鼻饲或口服等方法来保证患者糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质的供应。并注意增加氨基酸的比例，以维持正氮平衡，注意补充各种维生素和微量元素。ICU护理常规文章来源：武汉红桥脑科医院录入：chenxue发布时间：2009-9-4 阅读（82）次一、ICU一般护理

5、常规1病人常规监护(1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。(2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。(3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温及CVP。(4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。(5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。(6) 记录病人出入量，每日5pm进行10小时、7am进行24小时两次出入量总结计算。2酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，

6、翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。3保持各种引流管通畅，妥善固定，有效引流，观察并记录引流物性、状、量。4妥善固定各种导管，保持导管在位、通畅。5保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。6做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。7危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。8清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。9对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。10如有气管插管、气管切开、

7、通气机、床旁血滤仪等特殊监护或治疗仪器时按各项护理常规护理。二、ICU疾病护理常规（一） 急性呼吸窘迫综合征护理常规急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。护理措施1病人全身情况的监护。2严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。3保持呼吸道通畅 （1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。（2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。（3）不能

8、自行排痰者，及时吸痰。（4）必要时建立人工气道。4氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。5通气机使用护理 参照机械通气护理常规。6备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。7皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。8饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。9心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信

9、任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。（二） 弥散性血管内凝血护理常规弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。1休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。2饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。3病情观察（1）密切监测

10、原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。（2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。（3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。（4）抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。及时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。（5）连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。（6）观察神志、瞳孔。发现意

11、识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。（7）严格记录24小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰护理常规。4用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向。如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。使用溶栓药物冶疗后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。5心理护理 清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的心理状态，树立病人战胜疾病的信心。6标本的釆集 准确釆集血标本进行DIC实验室检查并动态的观察检测结果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监

12、测。7加强基础护理，预防卧床并发症。（三）多器官功能障碍综合征护理常规多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。护理措施：1病情观察（1）床边监测1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无

13、渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。（2）实验室指标观察1）遵医嘱进行动脉血气监测。2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。2不同器官功能障碍的护理要点（1）呼吸衰竭病人护理1）呼吸道通畅

14、，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。（2）肾功能障碍病人的护理1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。2）行透析病人按血滤护理常规护理。（3）肝功能障碍病人的护理1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。2）预防继发感染和出血。3）灌肠时忌用肥皂水。（4）中枢神经系统功能障

15、碍病人的护理 注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。（5）休克病人的护理1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。3加强基础护理。4保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。5防止感染 严格执行床边隔离和

16、无菌操作，防止交叉感染。6心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。（四)多发伤护理常规多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单独存在也可能危及生命。1伤情评估 （1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。（2）呼吸评估 评估病人有无呼吸。呼吸道是否通畅。是否存在呼吸困难。胸廓运动度如何有无反常呼吸。呼吸困难与中枢损伤有无关系。实验检查：血气分析,胸部X线检查等。（3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如

17、心电图、中心静脉压等来进行评估。（4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。2救护措施（1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。（2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。（3）休克救护 迅速安置病人,保持仰卧中凹位。有针对性地去除休克诱因。迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。遵嘱应用血管活性

18、药物，进行循环系统监测。纠正酸碱失衡。对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。（4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。（5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。（6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。（7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手

19、术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。（8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。3营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。4感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。（五）心肺复苏后护理常规心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和

20、其他重要器官灌注。1维持有效循环 （1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。（2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。2维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80100mmHg、PaCO22530mmHg。3维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。4维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。5进行脑复苏 维

21、持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。6防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。三、ICU常见诊疗技术护理常规（一） 人工气道护理1预防人工气道导管的意外脱出（1）妥善固定气管插管和气管切开导管，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。（2）保持病人的脸部清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。（3）每日检查气管插管的深度，以防导管脱出或过深进入一侧肺内。（4）对于烦躁或意识不清的病人，适当应用约束带约束病人双手，以防病人自行拔管，同时应遵医嘱适当应用镇静剂。（5）通气机管道的

22、固定应留出病人活动的范围，防止病人翻身时将通气机管道牵拉而脱出。2人工气道的湿化 建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。（1）保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。（2）机械通气时将通气机的温湿化器打开，使吸入气温度保持在3236，并注意及时添加无菌蒸馏水。（3）为病人做雾化吸入：可根据病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支气管扩张剂等药物，以利痰液排除和降低气道阻力。（4）持续或间断气管内滴药：滴入液可以是生理盐水（单纯气道湿化用）、加适量抗生素的生理盐水（为协助控制肺部感染用）或5%碳酸氢钠（预

23、防和控制肺部真菌感染用）。可间断滴入，或连接输液器持续缓慢注入。（5）气道冲洗：应用2%碳酸氢钠或生理盐水，每次吸痰前抽取25ml注入气道，注入后给予吸痰和拍背，使冲洗液和粘痰混合震动后利于吸出。3预防和控制肺部感染（1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作。（2）及时彻底清除气道内分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。（3）正确的吸痰方法：吸痰前后注意听诊肺部呼吸音；机械通气的病人吸痰前应吸入100%氧气1-2分钟，以提供一定的氧储备，不至于造成缺氧，吸痰后逐渐降低氧浓度至吸痰前水平；吸痰前应将吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管远端后再建立负压旋转吸痰管吸痰，

24、一次吸痰时间不要超过15秒；吸痰过程中要密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；气道内吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物，但抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不可再次抽吸气道内的分泌物；痰液粘稠不易吸出时，应注意加强人工气道的湿化（方法同上）。（4）为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部扣击、刺激咳嗽等物理, 治疗方法。（5）机械通气病人，温湿化器及呼吸管路按时更换、消毒。4护理人员应加强与病人的交流沟通（1）除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感。（2）护士离开病人时，应向病人解释，并将呼叫铃放置于病人手中。（3）经常关心询

25、问病人，及时了解病人的不适感。（4）采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。5应尽量采用高容低压套囊，避免过度充气，有条件者可测定囊内压，将囊内压控制在2.45kPa(18mmHg)以下为宜。另外气囊应每4小时放松一次，每次5-10分钟。若不使用通气机时气囊不必充气，但进食时要充气，以防误吸返流。6拔除气管插管前后的护理（1）拔管前应向病人解释，消除其心理负担，取得配合。（2）为防止声门水肿，可遵医嘱静注地塞米松5mg。（3）充分吸尽病人气道及口鼻腔的分泌物。（4）提高吸入氧浓度，增加氧储备，并备好急救设备及插管用物，做好再插管的准备。（5）将吸痰管

26、插入气管插管中，一边抽吸一边放掉气囊内气体，并迅速拔出气管插管。（6）给氧，嘱病人深呼吸、咳嗽、有痰要及时咳出，必要时行雾化吸入。（7）观察病人氧饱和度及有无声嘶、喘鸣、呼吸困难等。7拔除气管切开导管前后的护理（1）拔管前，先更换小号金属导管，其内套管12小时清洗、消毒1次。（2）2-3日后无不良反应则试行堵管。（3）1-2日后无不良反应则可拔除导管。拔管前先清洁局部皮肤，充分吸尽气道及口鼻腔分泌物；拔管后吸尽窦道内分泌物，以无菌纱布覆盖、蝶形胶布牵拉固定。（4）嘱病人咳嗽时按压局部切口。（5）切口每日换药一次，直至愈合。（二）机械通气护理常规1将消毒备用的通气机管路、接头、湿化器等用物与通气

27、机正确相连。2连接通气机气源及电源，将模拟肺和通气机管道正确连接，开机运转，以确认通气机工作性能及运转情况无异常。3婴幼儿或体重在15Kg以下的小儿病人，选择小儿通气机或具有小儿呼吸参数设定功能的通气机，并选择小儿呼吸管道。4病人意识清楚，应向病人解释使用通气机的目的，以取得病人的配合。5根据病人的病情、体重、性别设定通气机模式及参数（如VT、f、FiO2、IE等），开启必要的报警并调节报警参数的上下限，打开温湿化器。6使用通气机后应严密观察病人的通气或换气功能是否得到改善，监测生命体征及氧饱和度变化，并注意听诊肺部呼吸音。7使用通气机或通气机参数有较大调整，都应在30分钟后做血气分析，以便了

28、解病人的呼吸功能是否得到改善。8准确、及时填写护理记录单，如生命体征、病情变化、通气机参数调整情况等。9保持呼吸道通畅，注意温湿化器的湿化效果，及时为病人清除气道及口鼻腔的分泌物。10通气机若出现报警，应立即正确判断报警原因、及时处理、解除报警、恢复通气机正常工作。（1）“输入氧压力过低”报警：通气机氧源未接好或中心供氧氧压过低，应调节氧压或检查氧气源是否接通无误。（2）“气道压力过低”报警：通气机环路断开或环路漏气，应检查环路有无脱漏。（3）“气道压力过高”报警：病人自主呼吸与通气机辅助对抗，病人有呛咳或气道梗阻，应及时吸痰，保持气道通畅或调节通气机模式参数，或者对病人适当镇静。（4）“窒息

29、”报警：通气机在设定时间内未感受到病人自主呼吸，检查病人有无自主呼吸，检查通气机触发灵敏度的设置参数是否过高，并根据病情更改参数设置。11床旁常规备简易呼吸器，以备停电、通气机故障等紧急情况下使用。12通气机模式及参数的调整应经医生同意或在医生指导下进行，护士不可随意调整通气机参数。（1）间歇指令通气（IPPV）适用于病人没有自主呼吸或有较微弱的自主呼吸的病人。（2）同步间歇指令通气（SIMV）适用于自主呼吸有改善的病人。（3）持续气道正压通气（CPAP）适用于自主呼吸较强，预备脱机的病人。（4）吸气压力支持通气（ASB或PSV）适用于自主呼吸较强，但潮气量不够的病人。（5）双相气道正压通气（

30、BiPAP）通过选择合适的参数，可适用于任何时期病人的通气。13加强与病人的交流沟通。（内容同人工气道护理） （三） 血液动力学监测护理常规1中心静脉置管（1）概述 中心静脉置管术是监测中心静脉压及建立有效输液给药途径的方法。穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉，常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉穿刺。其中锁骨下静脉在ICU使用最多。（2）护理（1）置管前的护理1）心理护理：解释其置管的原因、方法、重要性，告知病人在置管时配合要点，消除病人的顾虑和恐惧。2）环境准备：置管前应避免扫地和闲杂人员走动，减少环境空气污染。如果在床边，应用屏风等将病人与外界

31、隔开。3）皮肤护理：置管区域的皮肤用肥皂，清水擦洗干净，能下床的病人沐浴。必要时备皮、理发、洗发。4）用物准备：静脉穿刺包（包括持针钳、1号缝线、弯盘、敷料等）一次性治疗巾、中心静脉穿刺包、局麻药（利多卡因）、10ml生理盐水一支、无菌手套、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、可来福接头（三通或者肝素帽）、肝素生理盐水、需要输注的液体一瓶、输液器一副、一次性5或10ml注射器。（2）置管时的护理1）体位 去枕平卧，头转向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一软枕，使上腔静脉充盈易于穿刺成功。2）置管时密切配合协助病人摆好体位，暴露穿刺部位，消毒置管区域皮肤（上自下颌缘，下至乳头平面，外侧到颈后、肩峰和腋前

32、线，内侧齐对侧锁骨中线）。协助术者抽吸局麻药和生理盐水，打开中心静脉穿刺包。穿刺时，护士应严密观察病人有无病情变化，必要时适当约束病人。准备液体及输液器，置管后接好输液器，穿刺部位再次消毒，待干后，敷贴固定。观察输液是否通畅，局部有无肿胀。整理床单位，协助病人取舒适体位，嘱病人翻身、活动时注意导管，防止扭曲、牵拉。清理用物，记录置管时间。必要时拍摄胸部X-ray片，或监测心内心电图，以确定导管位置及有无气胸等肺部并发症。（3）导管的护理1）观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物及时消毒穿刺点，更换敷贴。2）每3-7天更换一次敷贴，更换敷贴的最佳时间应视病人的情况而

33、定，若敷贴卷边、破溃应随时更换，严格无菌操作原则。3）每班观察导管进入深度（成人：12-15cm，小儿5-8cm）固定导管的缝线有无松动、脱落；经常检查导管是否通畅,有无回血。防止导管扭曲、打折。4）每6小时或12小时用肝素盐水5-10ml冲洗管道，肝素浓度10-100u/ml，儿童肝素1-10u/ml，浓度应视病人的凝血情况而定，肝素的浓度不应对病人的凝血产生影响，应为保持管道通畅的最低浓度。5）每天更换输液管道，更换时将导管上的管夹夹闭，严防空气进入，并消毒导管接头处，连接时注意拧紧防止松脱漏液。6）在应用TPN、化疗药等高渗、高PH值、高刺激药物及输血前后都应及时冲管或者输完后更换输液器

34、,以防堵塞。7）严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热，在排除其他部位感染的可能后，应考虑导管败血症的诊断，应及时拔除导管作血及导管尖端细菌培养。8）如果发生堵塞,早期可抽取少量肝素盐水冲洗管道然后尽量向外吸出血栓，不可硬性向内推入，否则会导致导管破裂，而且凝固的血栓推进血管内可导致其他并发症。9）管留置时间一般为7-14天, 当导管堵塞或感染等因素应及时拔管,拔管时要先消毒局部皮肤，拆除缝线，轻轻拔管,拔除后穿刺口局部消毒，同时应按压4-5分钟，直到止住出血，防止空气沿导管入口隧道进入，产生气栓。（4）中心静脉压监测时的注意事项:零点位置为腋中线第四肋间。CVP正常值为6-12cm

35、H2O,6cmH2O表示血容量不足,12cmH2O提示可能有右心功能不全或输液过量。1）在病人使用间歇正压辅助通气呼吸时,胸内压增高,可影响CVP值。2）病人咳嗽、咳痰、呕吐、用力、疼痛、躁动等均影响结果，需在安静10-15分钟后测量。3）测量CVP时必须平卧,双腿伸直,病人体位变动后应及时调整零点。4）操作时严格无菌操作，防止空气进入形成栓塞。5）测压程序：保持病人安静平卧。停止输液，检查导管是否通畅。测零点：检查换能器位置应置于病人腋中线第四肋间水平。调零：转动换能器三通，使换能器内液体与大气相通，并与病人端隔绝，摁下监护仪上“ZERO”按钮，直至屏幕上显示为“0”。测压：转动换能器上三通

36、，使换能器内液体与病人端相通，同时与病人隔绝，屏幕上显示为有数值M的连续波形，M即为所测CVP，单位为mmHg。恢复输液。恢复病人体位。2Swan-Ganz导管监测及护理（1）概述Swan-Ganz导管又称漂浮导管,用来监测肺动脉压力和用温度稀释法测定心排血量,是估计危重病人血管功能和血流动力学变化的主要监测手段。插管途径和方法：同中心静脉置管。（2）肺动脉插管测压2），导管在气囊的带动下随着血液流动方向漂流到肺动脉入口处，将气囊放气，即可测得肺动脉压（PAP），将气囊充气后测得的压力即为肺动脉楔压（PAWP），近似为肺毛细血管楔压（PCWP）。2）注意事项：每6小时或12小时用肝素盐水冲洗两

37、个管腔，保持通畅，防止血栓形成堵塞管道。测压时，压力连接管内应该充满肝素生理盐水，无气体。换能器与腋中线第四肋间齐平，每次测压前均要再次调零。注意观察各测压波形的变化，若肺动脉压或右房压波形发生异常，应检查管腔是否通畅，如果堵塞，可先将堵塞的血块抽出，再用肝素生理盐水缓慢冲洗。记录PAP和PAWP的数据应以呼吸末为准。当呼吸波动幅度大的时候，应至少测量两个呼吸周期，然后取其平均值。注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保持导管的无菌状态。同时要注意导管的刻度，防止导管移位，影响测量结果的准确性。严密观察心率、心律变化，注意有无心律失常的出现，及时准确记录生命体征。（3）温度稀释法测心排血量1）基

38、本原理：Swan-Ganz导管插入肺动脉后，经位于右心房的导管腔（近心端）注入冷生理盐水作为指示剂，当冷指示剂流经肺动脉时，使肺动脉一过性降低，通过位于导管远端的热敏电阻测出肺动脉内的温度变化，输入心排血量仪，描记时间温度曲线，自动计算以数字和波形显示和记录心排血量（CO）。2）影响因素和注意事项：指示剂温度：一般为04的冷生理盐水，室温和操作者的手部温度可影响结果的准确性，故抽取指示剂后应快速注入。注射速度：注射速度太慢将使结果偏低或测不到CO，一般在5秒内将其快速匀速的推入。此外两次测量CO的间隔不能太短，否则会发生基线不稳定或呈负向基线。注射次数：用冷指示剂时两次之间需间隔70秒左右，让

39、肺动脉血温恢复正常。一般要连续测量3次，如果数据变化很大要测量5-6次以上，以获得更准确的数据。注射容量：最大注射容量7F导管为10ml，5F导管为5ml，容量太大使结果偏高，反之容量太少使结果偏低或测不到CO。呼吸或肢体活动均可使CO基线波动，当呼吸困难或用正压通气时则影响更大，因此应在两次呼吸之间测量。3直接动脉血压监测的护理（1）概述 动脉穿刺置管术是危重症监护中的一项重要技术,可以连续动态监测动脉血压,及时准确反映病人的血压变化，抽取动脉血做血气分析及为其他检查采集血样。（2）护理1）置管前的护理 用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、三通、肝

40、素生理盐水、动脉测压仪及一次性测压导管、一次性10ml或20ml注射器。环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。病人准备：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。D、桡动脉穿刺前应该常规做Allen，S试验,阴性者方可插管。2）动脉导管及测压的护理 稀释肝素盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用稀释肝素盐水冲洗导管，以防凝血。管

41、道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过7天，时间过长易发生感染和栓塞。严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无

42、活动性出血后加压包扎30分钟。加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间）。注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。3）拔除动脉置管的护理 病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血510分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。 神经重症监护护理流程