外科学典型病例分析.doc

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1、外科学典型病案分析重庆医药高等专科学校外科教研室吴定于老师制作2014年10月6日目录第一部分 外科学总论典型病案分析3第二部分 心胸外科典型病例分析22第三部分 普外科典型病例分析36外科学总论典型病例分析病例1 患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。 体格检查：体温368C，脉搏95次min，呼吸18次min，血压133106kPa(10080mmHg)。口唇及舌较干燥，眼

2、窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。 辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)55X10 12/L，血红蛋白(Hb)160gL，红细胞压积(Ht)052。血清钠142mmol/L，血清钾41mmolL，血清氯99mmolL。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。 分析思考： (1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症? (3)在治疗缺水过程中应补给什么液体? (4)如果本病因病

3、情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免?病例2 患者男，65岁，体重60公斤。4周前出现腹胀、腹痛，近2周呕吐频繁，进食或饮水均可引起呕吐，近1周来呕吐物为粪样，行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显，但有软弱无力，起立时眩晕，视力模糊，尿量少。既往患过化脓性阑尾炎，于半年前手术治疗。 体格检查：体温368C，脉搏85次min，呼吸22次min，血压13293kPa(10070mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色苍白，皮肤弹性下降，眼窝凹陷。心音弱，心律整，双肺听诊无干湿哕音。腹部略显膨胀，无明显胃肠型及蠕动波，右下腹轻度压痛，可触及一包块，可移动，约鸡蛋大小，无肌紧张及反跳痛，肝脾未

4、触及，移动性浊音阴性，听诊有气过水声。 辅助检查：血清钠132mmolL，血清氯93mmol/L，血清钾36mmolL。尿比重1010，尿钠和尿氯均呈阴性。血常规Hbl60gL，RBC 57X10 12/L，红细胞压积(Ht)052。腹部X线片可见多数液平。 分析思考： (1)本病例除有粘连性肠梗阻外，还存在何种并发症?其依据是什么? (2)计算补充钠盐量有几种方法? (3)按补钠公式计算，第1天共应补钠量为多少?(按17mmolNa+=1g钠盐计算补给氯化钠量)。病例3 患者男，69岁，体重50公斤。半年前进食有梗噎感，伴胸骨后针刺样疼痛，近一个月出现食水下咽困难，消瘦明显，近几日出现烦渴、

5、乏力、尿少，未经任何治疗而来院。 体格检查：体温372C，呼吸22次min，脉搏90次min，血压133100kPa(10075mmHg)。神志恍惚，烦躁不安，脱水貌，口唇及皮肤干燥，眼窝凹陷。心律整，心音弱，双肺未听到干湿哕音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧锁骨上淋巴结肿大，最大约1.5CmXl5cm。 辅助检查：血清钠152mmolL， 血清氯108mmolL， 血清钾38mmoL。血常规Hb170gL，RBC60X10 12/L，Ht 055。X线透视可见食管下段充盈缺损，管腔狭窄。 分析思考： (1)本病例除食管癌晚期外，还有何种并发症出现?依据如何? (2)在治疗本例缺

6、水过程中，主要应采取哪些措施? (3)估计需要补充已丧失液体量计算方法有几种? (4)本例病人补水量是多少?如何补给?病例4 患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。 体格检查：体温362C，脉搏80次min，呼吸20次min，血压160106kPa(12080mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，震水音阳性，肠鸣音减弱。 辅助检查：血清钾30mmo

7、lL，血清钠142mmolL，血清氯96mmolL。心电图T波低平，ST段下降，QT间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留。 分析思考： (1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，尚有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?病例5 患者女，55岁。2天前因交通肇事致双下肢挤压伤，在当地医院急诊抢救，输库血约3000ml，现30小时无尿，急诊来院。 体格检查：体温362，脉搏62次min，呼吸18次min，血压133106kPa(10080mmHg)。神志模糊，贫血貌，四肢发凉，皮肤青紫。心音弱，心律不齐。双肺无干湿啰音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳

8、痛及肌紧张。双下肢可见外伤创面，左大腿部分皮肤片状撕脱，肌肉暴露，部分肌肉组织碾挫坏死。 辅助检查：血清钾62mmolL ,血清钠142mmolL 血清氯100mmolL。尿常规镜下可见大量红细胞和肾衰管型。心电图T波高而尖，Q-T间期延长，QRS增宽，P-R间期延长。 分析思考： (1)本病例除有双下肢挤压伤伴急性肾功能衰竭外，还有何种病症?其诊断依据? (2)本例病人治疗上应采取哪些措施? (3)降低血钾浓度临床上采用方法有几种?病例6 患者女，52岁，体重60公斤。以急性弥漫性腹膜炎人院。病人近日出现眩晕、嗜睡、疲乏无力，感觉迟钝。 体格检查：体温389，脉搏98次min，呼吸深快，达3

9、4次min，带酮味，血压13380kPa(10060mmHg)。神志模糊，烦躁不安，面孔潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，肝脾未触及，全腹压痛明显，有肌紧张及反跳痛，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌张力减弱，腱反射减弱。 辅助检查：血pH值732，血HC03-16mmolL，血PaC02 30mmolL。 分析思考： (1)本病例伴有何种酸碱平衡失调?其依据是什么? (2)怎样计算碳酸氢钠补给量?如何补给?病例7 患者女，25岁。半小时前因交通肇事致腹部外伤急诊来院。 体格检查：体温37度，脉搏104次min，呼吸26次min，血压147120kPa(11090mmHg)。神志清楚，

10、精神紧张，面色苍白，烦躁不安，手足湿冷。心率104次min，心律整齐，双肺未听到干湿哕音。左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，腹部叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音略减弱。脊柱及四肢运动正常，骨盆挤压试验阴性。 辅助检查：血常规WBCl20X10 9/L，Hb 80g/L，血型A型。B超示腹腔内有液性暗区，脾周境界消失。腹部X线透视未见液平及游离气体。 分析思考： (1)本病例损伤主要诊断是什么?其诊断依据有哪些? (2)对怀疑有腹部闭合性损伤病人，最简单明了诊断措施之一是什么? (3)本例病人在急诊抢救过程中，主要应采取哪些治疗措施? (4)为进一步确定诊断

11、，判断病情和指导治疗，休克病人需要进行监测，其一般监测内容都包括哪几方面?病例8 患者男，18岁。双下肢被汽车车轮碾压伤，现双下肢伤口流血、疼痛、不能活动，渴明显，急诊来院。 体格检查：体温362度，脉搏120次min，呼吸28次min，血压12093kPa(9070mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。心音弱而遥远，心律整齐。呼吸急促而浅表，双肺未听到干湿啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不肿大，腹部叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及双上肢活动正常，骨盆挤压试验阴性。双大腿可见创口，左侧位于大腿中段，创面4cmX3cm，流血，局部肿胀畸形，可听到骨擦音，右

12、侧大腿下13肿胀，畸形，可听到骨擦音。 辅助检查：血常规WBC 250X10 9/L，Hb 90gL ,血型B型。X线检查左股骨中段粉碎性骨折，右股骨下13骨折。 分析思考： (1)本病例属于哪种类型休克?其发生原因是什么? (2)本类型休克治疗原则主要有哪些?病例9 患者女，45岁。近10天来右上腹阵发性绞痛伴发热，时有寒战，恶心、呕吐，以胆道感染入院。既往有胆囊炎、胆道结石病史10年。 体格检查：体温398C，脉搏120次min，呼吸30次min，血压12093kPa(9070mmHg)，神志淡漠，嗜睡状态，面色苍白，皮肤发紫，四肢湿冷，手足发凉，皮肤及巩膜未见黄染。心音弱，心律不整。双肺

13、底可听到湿性哕音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，轻度肌紧张及反跳痛，可触及胆囊，肝脏位于右锁骨中线肋下缘20cm，有压痛，中等度硬。腹部叩诊鼓音，肠鸣音不亢进。 辅助检查：血常规WBC 320X10 9/L，核左移，可见中毒性颗粒，Hb 85g/L。B超胆囊增大，胆囊壁增厚。胆道造影可见胆总管结石并胆管扩张。 分析思考： (1)本病例有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)感染性休克治疗原则有哪些? (3)感染性休克两种临床表现如何鉴别?病例10 患者女，50岁，体重55公斤。以外伤性肝破裂，失血性休克急诊人院。本患腹部被汽车撞伤，有腹痛、腹胀、口渴等。伤后5小时行肝破裂修补手术

14、，手术历时4小时。术后48小时总尿量700ml，有头晕、嗜睡、恶心、呕吐等。 体格检查：体温375C，脉搏109次min，呼吸24次min，血压12093kPa(9070mmHg)。神志模糊，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，口腔粘膜和齿龈均可见出血点。心律整齐，心音弱，无杂音。肺部叩诊清音，双肺可听到湿性啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右上腹可见手术切口，尚未拆线，右上腹压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音未听到。 辅助检查：血常规WBC 150X 10 9/L，Hb 80g/L。血清钾55mmolL，血清钠130mmolL，血清氯96mmolL。尿比重1010。尿常规镜下见大量红

15、细胞，肾小管上皮细胞，棕色管型。尿素氮15mmolL。 分析思考： (1)如何鉴别急性肾功能衰竭与血容量不足? (2)临床表现和实验室检查中，对急性肾功能衰竭最有诊断意义是什么? (?)急性肾功能衰竭少尿期或无尿期，都能见到何种水、电解质平衡失调?病例11 患者男，15岁。因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近1周来尿量减少，每日平均尿量在300400ml左右，并有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、软弱无力，牙龈出血及鼻衄。 体格检查：体温392C，脉搏120次min，呼吸30次min，血压200120kPa(15090mmHg)。神志清楚，面色苍白，皮肤及粘膜可见点片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不

16、齐。呼吸急促而浅表，呼气中有酮味，双肺底有水泡音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，全腹均有压痛、肌紧张及反跳痛。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音消失。脊柱及四肢未见异常。 辅助检查：血常规WBC 320X 109L，Hb 75gL。尿钠250mmol24h，尿渗透压350mOsmkgH20，尿比重1010。尿常规红细胞满视野，有肾小管上皮细胞和肾衰细胞。血尿素氮20mmolL。 分析思考： (1)导致本病例发生急性肾功能衰竭病因是什么? (2)在急性肾功能衰竭少尿期或无尿期治疗原则是什么? (3)在少尿期或无尿期如何控制输入液体量?病例12 患者男，40岁。左下肢肿胀、疼痛及活动受限10

17、天。近2天出现寒战高热，最高体温达41C，持续不退，头痛，恶心，全身疲乏无力。 体格检查：体温398度，脉搏108次min，呼吸24次min，血压160133kPa(120100mmHg)。表情淡漠，面色潮红，四肢温暖，皮肤有红色皮疹。心音弱，心律不齐，双肺均可听到干湿啰音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝大肋下30cm，质地柔软，轻度压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。左小腿肿胀，皮肤颜色暗红，周围界线不清，尤以小腿后侧为重，其后侧皮肤暗紫色，中央部分有10cmX6cm皮肤坏死。 辅助检查：血常规WBC350X10 9L，核左移，可见中毒颗粒，Hb 80gL

18、。血培养有溶血性链球菌生长。 分析思考： (1)诊断及其依据? (2)败血症和脓血症二者间鉴别? (3)败血症治疗原则是什么?病例13 患者男，50岁。以胆道感染入院。近1周病人寒战，每日发生数次，发热不明显，尿量每日平均500ml，病人有恶心、呕吐。 体格检查：体温356C，脉搏130次min，呼吸28次min，血压120100kPa(9075mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷有瘀斑。心音弱，心率130次min，心律不齐。肺部叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺可听到干湿啰音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，右上腹压痛，可触及胆囊，右上腹轻度肌紧张及反跳痛。腹

19、部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 辅助检查：血常规WBC280X10 9L，核左移，可见中毒颗粒，Hb 80g/L。血液细菌培养二次均为阴性。B超胆囊扩张，壁增厚，可见胆囊结石影像。 分析思考： (1)本病例属于何种类型败血症?其特点及典型临床表现? (2)本病例二次血培养均为阴性，说明什么问题? (3)革兰染色阳性与革兰染色阴性杆菌败血症鉴别?病例14 患者男，16岁。1周前右足不慎被铁钉扎伤，当时疼痛、流血不多，而后伤口红肿，未经任何治疗。近2天来病人乏力、头晕、头痛，两侧咬肌酸胀，爱打呵欠，烦躁不安等。 体格检查：体温368C，脉搏88次min，呼吸22次min，血压140112

20、kPa(10580mmHg)。神志清楚，表情紧张，张口困难，苦笑面容，面孔潮红，大汗淋漓，颈部强直。心率88次min，心律整齐。双肺呼吸音清，呼吸频率和幅度均增加。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，膀胱叩诊浊音区位于脐下30cm，听诊肠鸣音不亢进。双上肢及双下肢肌张力增强，双上肢呈曲肘位，双下肢呈曲膝位，右足底有约05cmX05cm伤口，周围红肿、压痛，无脓血性分泌物。 辅助检查：血常规WBCl02X10 9/L，Hbl40gL。胸部X线未见异常。 分析思考： (1)诊断及其依据? (2)如何预防此类疾病发生? (3)本病主要有哪些并发症?病例15 患者男，40岁。5小时前左小腿被汽

21、车撞伤，当时疼痛，流血，不能行走，急诊来院。 体格检查：体温365C，脉搏85次min，呼吸24次min，血压160120kPa(12090mmHg)。神志清楚，表情痛苦，查体不合作。心率快，心律整齐，无杂音。肺部叩诊清音，无干湿哕音。腹部无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。骨盆挤压试验阴性，左小腿中段胫骨前缘可见一伤口，约5cmX3cm，有骨折残端外露、流血，局部肿胀畸型，压痛明显，有骨擦音。 辅助检查：血常规WBC220X10 9/L，Hbl20g/L，血型AB型。左小腿X线片可见左胫腓骨中段粉碎性骨折。 分析思考： (1)诊断及其依据? (2)本病例需行手术治疗，如何应用抗生素来预防手术

22、后感染? (3)在外科疾病当中，预防性应用抗生素适应证有哪些?病例16 患者女，57岁。于半小时前骑自行车时被汽车撞倒，头部着地，当时不省人事，约10分钟后清醒。现自述头痛、头晕、恶心、呕吐2次，呈喷射状，呕吐物为胃内容，未经任何治疗急诊来院。 体格检查：体温388C，脉搏60次min，呼吸20次min，血压240133kPa(180100mmHg)。神志清楚，面色苍白，烦躁不安。两仅0瞳孔等大正圆，对光反射存在。左外耳道有血迹。左枕部有5cmX3cm头皮下血肿，有波动感。心肺及肝脾检查均未见异常。四肢运动未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规WBCl80X10 9/L，H

23、bl50gL，血型B型。 分析思考： (1)本例病人除应检查主要生命体征外，最应详查哪些部位? (2)本例病人应马上行何种检查?为什么? (3)本例病人最可能诊断是什么?其诊断依据有哪些?病例17 患者男，28岁。1小时前骑摩托车时摔倒，伤后自觉左上腹疼痛、头晕、恶心、未吐， 伤后未排大小便，口渴明显，未经任何治疗直接来院就诊。 体格检查：体温368C，脉搏106次min，呼吸25次min，血压146120kPa(110 90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白。瞳孔等大正圆，对光反射良好。耳道及鼻腔无血性分泌物。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左季肋

24、部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，叩诊鼓音，侧卧位时下腹部可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱，无气过水声。脊柱及四肢未见异常，骨盆挤压试验阴性。 辅助检查：血常规WBC220X10 9L，Hbl00g/L，血型O型。 分析思考： (1)本病例初步诊断是什么?其依据是什么? (2)腹部损伤病人在诊断上遇到困难应怎么办? (3)创伤伤员检查中注意事项有哪些?病例18 患者女，14岁。乘车时面部被车窗玻璃划伤，当时疼痛、流血。急送当地医院，肌注破伤风抗毒素1500U，简单包扎后转本院，现已是伤后第15小时。 体格检查：体温372C，脉搏80次min，呼吸20次min，血压1

25、60106kPa(12080mmHg)。神志清楚，精神紧张。瞳孔等大正圆，对光反射良好，外耳道鼻腔无血性分泌物，心肺及肝脾检查未见异常。脊柱及四肢运动正常。专科检查：左侧面部有一个不规则伤口，6cmX4cm，深达肌层，伤口边缘不整齐，有血凝块及异物充填在伤口内。左上唇有一伤口4cmX2cm，部分上唇组织完全贯通，粘膜及口轮匝肌断裂，内有血凝块及异物充填。 辅助检查：血常规WBCl40X10 9L，Hbl40g/L。头颅CT检查未见异常。 分析思考： (1)本病例属于哪一类伤口?怎样处理? (2)何为清创术?清创术注意事项有哪些?病例19 患者男，58岁。近一个月胃部疼痛，饮食不佳，疲乏无力，消

26、瘦明显，二便正常。既往有“胃溃疡”病史，经常用胃药治疗。 体格检查：体温368，脉搏74次min，呼吸18次min，血压200133kPa(150100mmHg)。发育正常，营养欠佳，贫血貌，神志清楚，查体合作。心音纯，心律规整。呼吸平稳，双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺可听到少许干鸣音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾均未触及，上腹部可触及一个包块，活动度欠佳，轻度压痛，质地较硬，约5cmX4cm，腹部无肌紧张及反跳痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。脊柱及四肢活动正常。 辅助检查：血常规WBC50X10 9/L，RBC43X10 12L，Hb90gL 分析思考：

27、(1)本病例最可能诊断是什么?其依据是什么? (2)在肿瘤病人病史中应注意哪些问题? (3)为明确诊断还需完善哪些体检? (4)本病例还需作哪些辅助检查?病例20 患者女，42岁。右侧乳腺肿物2个月。近半个月来肿块增大较快，同侧腋下也有一肿 块，伴有乏力、食欲减退、消瘦，未经任何治疗来院就诊。 体格检查：体温372C，脉搏78次min，呼吸18次min，血压172100kPa(13085mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及四肢运动正常。专科检查：右乳腺外上

28、象限可触及一个肿物，质地较硬， 边界不清，活动度欠佳，肿物表面皮肤呈“桔皮样”外观，肿物约5cmX4cm。同侧腋窝可触及3cmX2cm一个肿物，质地硬，不光滑，活动度欠佳。锁骨上、下淋巴结及腹股沟淋巴 结均未触及肿大。 辅助检查：血常规WBC52X10 9L，RBC45X10 12L，Hb110gL。胸部X线片未见异常。肝胆B超未见异常。 分析思考： (1)在临床上肿瘤局部表现有哪些? (2)肿瘤分期意义及方法?该病人乳腺癌应届哪期? (3)各期恶性肿瘤治疗原则是什么?二、参考答案病例1 (1)诊断：等渗性缺水。依据：因粘连性肠梗阻有频繁呕吐，以致消化液急性丧 失。有软弱无力，口渴不明显，脉搏

29、细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝凹 陷，手足湿冷等缺水症状。实验室检查 血钠142mmolL，因等渗缺水时水钠按比例丧 失，故血钠在正常范围内，Hb、RBC和Ht升高是血液浓缩表现。 (2)低血容量性休克和代谢性酸中毒。如短期内体液丧失达体重5(相当于细胞外 液20时)，可出现脉搏细速，肢体湿冷，血压不稳或下降等血容量不足表现。如继续丧 失达体重67(相当于细胞外液2428时)，休克表现更严重，并常伴有代 谢性酸中毒。 (3)在处理原发病病因同时，要用平衡盐溶液或等渗盐水溶液，应尽快补充血容量。 (4)补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症。等渗盐水含Na+和C1-各154mmolL，

30、而 血清内Na+和Cl-含量分别为142mmolL和103mmolL，等渗盐水内C1-含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常肾有保留HC03-、排出C1-功能，故C1-大量进入机体内不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克时，肾血流量减少，排氯功能受影响，有导致高氯性酸中毒危险。平衡液中电解质含量和血浆内含量相仿，可避免输入过多C1-，并对酸中毒纠正有一定帮助。病例2 (1)还伴发有低渗性缺水。依据：本患者原发病为肠梗阻，频繁呕吐4周，并行持续性胃肠减压，使钠随大量消化液而丧失。口渴不明显，手足麻木，视觉模糊，血压不稳，脉搏 细速都是低渗缺水临床表现。实验室检查血钠132mmolL，尿钠和

31、尿氯呈阴性，尿比重 低均证明低钠性缺水存在。 (2)计算补充钠盐有二种方法： 轻度缺钠病人，每公斤体重缺钠量为05g，本患者60公斤，缺钠量为30g，当日补给缺钠量一半和日需量45g，当日补钠量为195g. 按公式计算需要补钠量： 需钠量(mm01)二血钠正常值(mmol)血钠测定值(mmol)X体重(kg)X060(女性为050) 本例病人按公式计算结果为360mmol，按17mmolNa+=1g钠盐计算，约为21g钠盐，当天补给12量一23量，加上日需量45g，补钠量为15g185g。病例3 (1)本例还伴有高渗性缺水。依据：患者食管癌晚期，水分摄人障碍，又没有通过静脉补给适当水分。实验室

32、检查血钠152mmolL，血红蛋白，红细胞压积和红细胞计数均升高，是高渗性缺水表现。病人烦躁不安，口唇干燥，皮肤弹性不良，眼窝凹陷，烦渴，脉搏细速，血压偏低均是高渗性缺水临床表现。 (2)首先除去导致缺水病因，但本例病人为食管癌晚期，手术治疗可能性不大，主要是对症疗法。因不能口服，而应静脉补给5或10葡萄糖注射液或045氯化钠溶液，以纠正其高渗缺水。 (3)估计需要补充已丧失液体量计算方法有二种：一个是根据临床表现严重程度，按体液丧失量占体重百分比来估计，每丧失体重1，补液400500ml。二是根据血钠浓度来计算，即补水公式：补水量(ml)二血钠测定值(mmol)血钠正常值(mmol)X体重(

33、kg)X4。 (4)按补水公式计算本例补水量为2000ml，应分两日补给，当日补给一半量，余下一半次日补给。此外，还应补给日需量2000ml。病例4 (1)本例病人除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，还伴有等渗性缺水和低钾血症。依据：由于恶心、呕吐，使钾摄人减少而排出增加，钾丧失过多。临床症状上有四肢软弱无力、口苦、肠鸣音减弱等典型低钾血症表现。其最能明确诊断是血钾偏低，仅为30mmol/L，心电图表现也是较为典型。 (2)补钾速度一般不超过20mmolh，每日补钾量不宜超过200mmol。另外还应注意观察尿量，尿量不足时补钾量及速度均应慎重。“见尿给钾”，是指每小时尿量超过40ml，再从静脉输给氯

34、化钾溶液。病例5 (1)本例病人是双下肢挤压伤、急性肾功能衰竭合并高钾血症。依据：有导致高钾血症原因是：大量组织细胞破坏，使细胞内K+进入血液内；伤后出现休克，肾脏缺血缺氧，以及大量肌红蛋白和血红蛋白进入肾脏，机械性阻塞了肾小管，使肾脏发生急性肾功能衰竭，钾排出障碍；伤后大量输入库血，使血钾浓度进一步提高。临床表现有神志模糊、感觉异常、四肢软弱、皮肤苍白等也是高钾血症表现。心电图T波高尖，Q-T间期延长也支持高钾血症存在。 (2)首先是处理原发病，改善肾功能，预防心脏骤停危险因素和降低血钾浓度。 (3)降低血钾浓度有下列方法： 使K+暂时转入细胞内 5碳酸氢钠溶液60100ml静注，再续用5碳

35、酸氢钠100 -200ml静滴(因K+_Na+有对抗作用)；25葡萄糖溶液100-200ml，每34g糖加入1U胰岛素作静滴，使K+转入细胞内；肾功能不全时可用10葡萄糖酸钙溶液100ml，112乳酸钠溶液50ml，25葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30U作静脉持续滴注24小时，以免输液过多。 应用阳离子交换树脂，每日口服4次，每次15g，可从消化道携走较多钾离子。 可采用腹膜透析或血液透析疗法。病例6 (1)伴有代谢性酸中毒。依据：由于急性弥漫性腹膜炎致机体缺水、缺氧，产生大量丙酮酸和乳酸，使机体有机酸形成过多。临床表现有面孔潮红，呼吸深而快，呼气中带有酮味 等是代谢性酸中毒典型表现。化验

36、室检查pH值下降，HC03-值下降，PaC02值正常是失代偿性代谢性酸中毒表现。 (2)根据公式可计算拟提高血浆HCD3-)所需NaHC03量： HC03-量(mmol)：HC03-正常值(mmolL)HC03测定值(mmolL)X体重(kg)X04 一般可将应补给量一半在24小时内输完，以后根据血气分析结果，再决定是否继续补给剩下量全部或一部分。病例7 (1)诊断：腹部闭合性损伤伴脾破裂。失血性休克(代偿期)。依据：有腹部外伤史。查体左季肋部擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹压痛，腹部叩诊移动性浊音呈阳性。另外病人精神紧张，烦躁不安，面色苍白，手足湿冷，脉搏细速，过度换气，舒张压升高和脉压缩小均是失血

37、性休克代偿期临床表现。腹部B超腹腔内有液性暗区，血红蛋白下降也是诊断主要依据。 (2)对怀疑有腹部闭合性损伤病人，最简单和明了诊断措施是行腹腔穿刺，根据腹腔内破裂脏器不同，可抽吸出不凝血、胆汁、胃肠内容物，肾和膀胱内尿液等。腹透可以判断是否有腹内空腔脏器破裂。 (3)本例为外伤性脾破裂伴失血性休克，在急诊抢救过程中，治疗措施主要集中在补充血容量和积极处理原发病两个方面。 在失血性休克中，丧失主要是血液，但在补充血容量时，并不需要全部补充血液。在抽血送检血型和交叉配血后，可快速从静脉内输等渗盐水或平衡液，在45min内可输入1000-2000ml。如病人血压恢复正常，并能维持时，表明失血量比较少

38、，无明显活动出血。否则血压回升暂短，应继续输血。 在补充血容量同时，应尽快止血。不然，在不断出血情况下，尽管积极输血、补液，血容量仍不会恢复，休克也得不到纠正。血容量不足时间持续越久，休克纠正将越困难。就一般肝脾破裂而言，手术止血大部分将在所难免，决不能因为病人血压过低，情况不好，就犹豫不决，以致失去抢救时机。 (4)休克病人一般监测应包括以下几方面：精神状态：能反应脑组织灌流情况。肢体温度和色泽：反映体表灌流情况。血压：收缩压低于120kPa(90mmHg)，脉压小于26kPa(20mmHg)，是休克存在证据。脉率：脉搏细速常出现在血压下降之前。尿量：反映肾血液灌流情况，藉此反映生命器官血液

39、灌流情况。病例8 (1)本患者属于损伤性休克。其发生原因：损伤处有出血和渗出，使血液和血浆丧失到体外而致血容量减少。损伤部位水肿、渗出和出血，到组织间隙体液不参与循环，可使循环血量大减。伤区组织坏死和分解，产生具有血管抑制作用蛋白分解产物，如组织胺和蛋白酶等，使微血管扩张、通透性增加，进一步导致有效循环血量减少。 (2)治疗原则包括下列几方面：补充血容量，因为损伤性休克主要矛盾是失血。纠正酸碱平衡失调 损伤早期，由于机体保钠排钾作用，可出现代谢性碱中毒，病人过度换气后，低碳酸血症引起呼吸性碱中毒，合并成为混合型碱中毒。休克造成组织严重缺氧或继发感染时，产生大量酸性代谢产物，代谢性酸中毒又替代了

40、损伤后早期碱中毒。手术疗法 首先根据损伤性质和种类决定是否需要手术，适时选择手术时间，处理好与纠正休克之间关系。药物应用 不用血管收缩剂。如有面色苍白，皮肤湿冷等周围循环不好时，可用血管扩张剂，但要补足液体，以免发生血压大幅度下降。休克能降低病人对感染抵抗力，应用大量抗生素预防感染。 病例9 (1)为胆道感染并发感染性休克。依据：有胆道感染病史。有感染性休克临床表现：体温升高，持续不退，寒战，神志不清，面色苍白，皮肤湿冷，手足发冷，脉搏细速，血压下降，脉压缩小，尿量减少等。实验室检查：白细胞明显升高，血红蛋白降低。 (2)治疗原则：包括以下几方面：控制感染：主要措施是处理原发感染灶，应用抗生素

41、，改善病人一般情况，增强抵抗力。补充血容量：可用平衡盐溶液，血浆和全血等。纠正酸中毒：可根据血气分析结果，补给5碳酸氢钠。心血管药物应用：心肌受损出现心力衰竭时可用西地兰。在补充血容量，纠正酸中毒，对已去除病因后，休克未见好转者，应采用血管扩张药物治疗。皮质类固醇应用：剂量宜大，可达正常10-20倍。 (3)感染性休克两种临床表现鉴别。见表1。表1 感染性休克两种表现鉴别 临床表现 冷休克(高阻力型) 暖休克(低阻力型) 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 12秒 脉搏 细速 慢、有力 脉压(kP

42、a) 4 尿量(每小时) 1020 尿钠浓度(mmol几) 40 20 尿尿素与血浆尿素比率 10：1 尿肌酐与血浆肌酐比率 30：1 血钾 直线上升 轻度缓慢上升 红细胞压积血浆蛋白 下降 上升 尿沉淀 肾小管上皮细胞和管型 阴性 (3)水、电解质失调可概括为“三高三低，二中毒”。即高钾血症、高镁血症、高磷血症，低钠血症、低氯血症、低钙血症；水中毒和酸中毒。病例11 (1)引起急性肾功能衰竭病因可分为三个方面：肾前性 由于脱水、血容量减少、心排出量不足而引起少尿。早期属功能性肾功能不全，不及时处理可发展成急性肾小管坏死。常见病因有大出血、休克、脱水等。肾后性 指双侧输尿管或肾尿流突然受阻，继而发生急性肾功能衰竭。常见于双侧输尿管结石，晚期盆腔肿瘤压迫输尿管等。肾性主要由肾缺血和肾中毒所造成肾本身实质性损害。如大出血、感染性休克，血清过敏反应等。 本例由于感染性休克而致急性肾功能衰竭，既有肾缺血因素，也有毒性代谢产物和细菌毒素直接损害，肾小管因素，二者不能截