大学学生分散实习申请表(2页).doc

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-大学学生分散实习申请表-第 2 页附件1 *学院学生分散实习申请表学生姓名性别专业班级联系电话实 习 名 称实习起止时间年 月 日 年 月 日实习单位名称实习单位地址实习单位联系人联系电话申请分散实习的理由：学生承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照湖南文理学院实习工作相关规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。学生签名： 年 月 日实习接收单位意见 领导签名（公章）： 年 月 日教学院意见主管领导签名（公章）： 年 月 日注：本表原件由教学院保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。