京津冀异地就医直接结算政策.docx

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1、京津冀异地就医直接结算政策扩散研究摘要异地就医问题是国家医疗保障制度改革的重点问题，也是推动京津冀医疗协 同开展的重要组成局部，发挥着民生保障和社会稳定的关键作用。随着京津冀三 地人口流动数量的不断增多，异地就医需求随之增大，异地就医问题饱受关注。 在近些年异地就医结算政策完善更新的同时，也有诸多新旧问题成为群众异地就 医过程中的阻碍，值得作出研究。在全面深化改革的进程中，异地就医结算政策作为政府改革的一项重大制度 安排，异地就医结算政策的创新扩散对于转变政府职能、释放改革红利、推进社 会建设以及提高政府社会治理能力和公共服务能力都具有十分重要的现实价值。 异地就医结算政策扩散作为公共管理领域

2、的一个新兴的热点研究内容，国内的研 究成果还相对较少，将异地就医结算的政策研究与政策创新扩散研究相结合的研 究还有待进一步丰富。本文在政策扩散与京津冀协同开展的背景下，研究京津冀 异地就医结算问题。研究采用了文献研究法、案例分析法和访谈调查法与实证研 究法，回顾了京津冀异地就医结算政策的开展历程，整理了宁河区基本医疗保险 和异地就医结算政策，分析了宁河区异地就医登记备案、联网结算等统计数据。 综合官方数据和访谈调研成果，研究从联网操作便利性和医保服务效能两个角度 指出宁河区异地就医结算存在的诸多问题，认为医保局队伍建设缺乏、监管责任 落实不到位、信息系统建设不完善是阻碍其开展的主要障碍。在对京

3、津冀异地就医结算现状做出研究的基础上，本文从健全异地就医政策 体系、优化异地就医服务水平、完善异地就医信息建设三个方面对优化宁河区异 地就医结算水平提出了具体的、可行性较高的建议，对于推进京津冀异地就医结 算有一定的价值。关键词：异地就医结算；京津冀协同开展；政策扩散 管理上存在的问题做出研究，并给出推动异地就医的对策建议。此外，针对京津 冀这一区域的异地就医情况也有学者做出研究，具有极高的参考价值和理论意义。1、关于异地就医产生原因的研究在医疗保险异地就医产生的原因方面，多年的研究始终集中在人口流动、统 筹层次、资源配置的几个要点上。王虎峰(2008)在国内较早研究异地就医问题， 他从城市化

4、进程、人口老龄化、地区开展和卫生资源不平衡、医保统筹层次四个 角度探究异地就医的社会根源。同样的，王健、周绿林(2009)对这一问题 也给出相似的看法。刘玮玮、贾洪波(2011)也对异地就医的类型、人员构成和 医疗费用数据做出梳理，认为统筹层次低、资源配置失衡、人口流动增加、居民 对健康的重视是异地就医产生的原因。张雅清(2016)从三个方面指出跨省异 地就医产生的主要原。包括人口的频繁流动、市场化条件下大城市就医的强大吸 引力、行政区划与人员实际流动形成大城市的巨大差异的。到近几年，研究说明 我国的流动人口数量大幅增加，针对流动人口的异地就医问题相关研究也愈加增 多，在谢莉琴、陈庆银等(20

5、18)等研究中将这一问题归根于人们日益增长的健 康需求与医疗卫生资源配置不均衡之间的矛盾。他们表示我国务工、经商等流动 人口大幅增加，然而其基本权益却未收到保障，相关法律政策已经逐渐完善但效 果有待加强.。2、关于异地就医管理问题的研究王健、周绿林(2009)较早对于异地就医管理的问题做出宏观探究，主要在 以下四点：一是异地就医管理制度及协调机制缺失，二是异地就医管理的滞后, 三是异地就医行为中的骗保等问题，四是报销费用结算方式带来的垫付经济压力 3!o对于异地就医问题中的几大显著局部做出分析，为后来的研究奠定基础。此 后，刘玮玮、贾洪波(2011)更为细化地提出了异地就医费用结算滞后、政策不

6、 统一、医疗服务提供者在服务中占据主导性，引发过度医疗的道德风险问题、异 地就医人数少与管理本钱高的不对称性、医院之间非正当营销引发的不正当竞争 囿这些阻碍异地就医的因素。在此基础上，李元霞、赵磊(2014)在对于我国有 异地就医人群做出广泛调研后指出，异地就医政策对于流动性强的特殊行业等缺 乏照顾，异地就医报销在程序和范围上有待改进,是站在民众的角度思考问题 提出更精细的思考。郭琅江，郭琳(2014)研究流动人口异地就医问题，指出统 筹层次低、政策整合难、监管手段少、就医流向变动都是阻碍异地就医的重要 原因。郑先平、傅强辉等人(2015)还提出信息系统问题给异地结算带来的障碍 36,表达出异

7、地就医联网直接结算的新问题。在异地就医结算广泛开展的几年后，李志建、方秉华(2015)对于不同险种、 不同区域、不同结算方式的现状做出梳理，发现依然广泛存在统筹层次偏低、报 销政策不同给异地就医造成的阻碍。同时，信息平台使用仍然是小众，建设平台 在技术、人力、资金本钱上均存在问题。进而，他们认为未来还存在大中城市“洼 地效应”和本地患者“挤出效应”等问题侬。在之后的众多研究中，此类问题依 然被众多学者提出，成为难以解决的难题。李磊、邵建祥(2017)等特别地提出 了参保病人要求回参保地报销的现象，以及在转诊、报销各个程序上带来的障碍 19o付晓萌(2018)的研究中表示异地参保人员、接待人会员

8、的管理、医保基金管 理上的冒名就医报账、虚假住院等问题、网络信息化解决能力、医保管理人员对 政策的解读解答皿等这些问题也是医保近一步跨区域统筹带来的障碍。与此同时, 加强统筹区政策标准和统筹层次是多年来不断被探讨但难以完全解决的问题。3、关于推进异地就医结算建议的研究在研究早期，从宏观的政策层面发力是学者们对于推进异地就医结算的主要 观点。王虎峰(2008)借鉴了欧盟跨国就医管理的经验，认为构建公共政策支持 是解决异地就医问题的关键。包括异地就医协调机制、基准政策、互信和委托机 制、分类管理、标准化管理的建立网。刘玮玮，贾洪波(2011)对于异地就医的 管理给出渐进的完善路径，从2009年至2

9、020年分三步走，到2020年实现全国 医保三大目录的统一和全国联网结算，具备很强的前瞻性。目前我国实际情况 已接近这一目标。肖周燕、石郑(2015)等在相关研究中也继续强调了三步走的 重要意义，优先说明了医保基金省内统筹和省内结算平台的重要性网。工雪蝶、 曹高芳(2015)对于影响异地就医管理的因素分成可控和不可控两个局部，在提 高统筹层次的基础上提出了分档缴费的方式，还提出了加大财政补贴、推进医保 预付制度、构建分级诊疗的方案侬。随着医保制度改革的不断深入，利用信息化手段解决异地医保结算，构建统 一平台的呼声逐渐被更多学者提出。王健、周绿林（2009）较早提出从根源下手， 体制上提高统筹、

10、管理上设定机构甚至委托第三方，服务上强化伦理道德。值得 一提的是在研究中提出省级单位的统一信息网络系统建设，并加强信息化管理。 郭琅江和郭琳（2014）提出设计标准映射机制，以此实现信息系统在数据层、功 能层、业务层相互操作、互联互通阿。在此基础上，郑先平、傅强辉等人（2014） 也表示了大件信息共享平台的重要意义，并强调信息流量大给系统稳定平安带来 的挑战.。三年后，他们还李志建、方秉华（2015）提出了运用“互联网+政府 服务”，打造“双系统”数据库解决这一问题的新思路。王雪蝶、曹高芳（2015） 借鉴了欧盟的经验，对于我国的信息管理系统和异地就医结算平台给出具体构想, 并将其作为调控保险

11、费用的控制政策之一继2012年石刃、张滨（2012）指 出要建立全国统一的“一卡通”后网，肖周燕 石郑（2014）提出对于投入到农 村及艰苦地区的建设中人员优先通用一卡通的，李元霞、赵磊等（2016）在研 究中还提到身份证代替医保卡，作为异地就医省内统筹到全国统一的阶段实行。 对于身份证的防伪、携带、异地就医监管上提出技术要求，并强调解决报销比例 问题和垫付款回拨机制是其基础。除此之外在近些年，提升统筹层次、完善结 算平台、规范医保三大目录等建议不断为许多学者提出。此外，李磊、邵建祥（2017） 等学者对于加强异地就医宣传、持续简化手续、加强沟通协作等方面提出建议要 求网。4、关于京津冀异地就

12、医问题的研究随着京津冀协同开展程度的不断加深，关于京津冀三地专门情况进行异地就 医研究的相关文献也不断增多。局部学者认为医疗资源上的差异是京津冀医疗协 同开展的重要阻碍。陟赫然（2016）分析了三地的社会经济和医疗资源现状，提 出了整体规划、制度对接、信息平台建设的想法。冯霞、常丹（2017）认为不 公平的医疗待遇和难以投入的医保经办及监督管理是造成有“保”难报”的原 因，并从省级和市级层面提出实施结算的几种模式网。李倩、李鹏（2018）从三 地的人口规模、医疗资源、老龄化程度等数据进行比照，从医疗一体化的角度提 出联网结算优化建议，重点强调公共医疗资源的均衡如。对于促进京津冀三地异地就医协同

13、开展，局部学者给出建议。朱靓雨(2016) 从三地社会保险衔接整合的角度对于京津冀异地就医提出设立互联接口、建立监 管机制、第三方解决的短期目标和体制机制上的长期目标.。单丽、曾珍(2017) 从政府间开放协作机制、医保总参保原那么、异地就医管理服务框架上提出京津冀 医保协同开展的建议皿。刘畅(2020)对京津冀门诊联网结算提出在医疗资源、 结算标准、报销待遇、药品价格上的差异阻隔，并提出结算平台、一卡通、分级 诊疗、资源下沉、医养结合等现实路径网。针对不同类型人口进行分析也是研究的重点，并在不同类型人口上表达出异 地就医问题的显著差异。周建菊、胡燕生(2015)以环京地区参保人员的现状为 例

14、，对异地报销的几种模式做出了整合的。刘伊凡、代涛(2017)以京津冀农村 人口为例，从转诊制度、信息化建设、报销制度、业务流程和即时结报试点在三 地的差异上出发，探讨京津冀异地就医的进一步合作。宋佳宁(2019)以残疾 人为研究对象，在对三地残疾人医疗保险制度进行比拟，对于提升医疗保险的普 惠特惠提出见解网。刘迪(2020)以城镇职工为例、兰婿婿(2017)以随迁老人 为例探究京津冀异地就医问题。相比而言，针对京津冀某特定地区的异地就医 开展现状的相关研究数量很少。如陈富美(2017)以天津市为例，分析京津冀流 动人口在异地就医中的问题，重点强调人口流动给医保基金监管、审核带来的压 力。祖源源

15、(2020)针对河北唐山市异地就医直接结算现状展开研究，提出制 度创新的实施路径。以地区的具体数据为例进行研究，对于精细化京津冀异地就 医中存在的问题并提出针对性见解将具备一定的研究价值。综上所述，国内学者对于异地就医存在原因、异地就医存在问题及对策建议 等方面已经提出较多的观点，且随着时代开展有所变化。总体围绕城市间经济不 平衡开展、政府利益、医保统筹层次、技术层面等多个方面探究问题，但存在部 分问题解决缓慢，在研究中反复提及缺乏新意的问题。同时，国内学者从统一异 地就医结算标准、利用数字化手段加强管理等方面进行了相应的对策研究。但总 体来看很多研究缺乏欠缺更为全面客观的数据和实证分析，对于

16、特定地区、基层 机构的研究较少，对于政策的更新变动以及产生的新问题缺乏及时有效的相关研 究。为保护群众合理社会保障权益、优化京津冀乃至全国范围的异地就医结算便 捷畅通，还需要持续的研究开展。(二)国外研究综述1、关于医疗保险跨国管理的研究Robert. Rich & Kelly. Merrick (2006)认为当前时代背景给医疗技术改 革本钱提出更高要求，他们对于经济危机、人口老龄化困境等结构性问题做出分 析，认为欧盟医疗保险跨国管理将面临更多挑战10。Dorte. Sindbjerg. Martinsen (2007)的将欧盟跨国医保的申请要求以及一系列限制条件作为研究 内容，对于理清欧盟

17、跨国医保，明确复杂的手续条文发挥了作用2。 Thomas. Kostera (2008)的研究对象是德国和丹麦，并以此为例探究了欧盟医保 跨国管理现状皿。Yves Jorens (2009)通过对欧洲社会保险协调机制进行历史 梳理和未来展望，在此基础上对医疗保险跨区域管理制度做出探讨”，2、关于跨国就医实践经验的研究关于欧盟跨国医疗保险经验，Matthias Wismar& WillyPalm等(2006)强调 了欧盟对于参保人群权益强制累计这一方法的重要意义，认为其是能够顺利实 现跨国医疗的重要经。Arturo Brisa和Neil Brisley (2008)的研究内容为各 国医疗的深入合

18、作，他们通过对各国医疗保险体系进行比拟分析，提出了促进各 国医疗保险体系整合的可操作性方法。Baeten & Hans Maarse (2009)在广泛文 献研究的基础上对奥地利、爱尔兰、意大利、芬兰等十三个国家在跨国就医实践 经验做出分析,并对此做出整合。Samuel Antwi (2014)的研究对象为加纳政 府。他对于加纳全国的医疗保险体系进行深入分析研究，从六个角度多方位地 探讨这一体系的优缺点，以此为其他国家提供借鉴。在问题的基础上他提出政府 根据被保人的特点进行合理定价等一系列建议。3、关于欧盟跨国就医协调机制的研究关于欧盟跨国就医协调体系，Buchs&Milena (2007)是

19、较早对开放协调机 制的重要性作出研究的学者，他指出这一机制能有效促进欧盟各成员国政策规范、 统一，对于当时背景下欧盟各国之间加强协作实现跨国就医结算的成功实施意 义重大。Herbert (2008)在对欧盟作出实证研究的基础上指出来欧盟内部存在的跨国就诊、跨境支付费用支付压力不均等系列问题并指出了改进的方向。 Ulrich Becher (2011)等众多学者在研究中一致认为欧盟跨境对本国公民在非 本国就医时获得补偿待遇有重要意义，同时他提出在欧盟医疗保险体系中开放与 协调这两大原那么发挥的重要作用。Jean-Philippe Lhernould (2014)的观点是 要加强跨国医疗费用的平衡

20、性和适用性，他以欧盟各成员国医疗费用差距为样本 探索并认为此种方式更有利于促进各国之间的协调平衡。4、关于跨境就医政策法规的研究对于对于跨境就医问题欧盟有严格的政策法规作为制度保障，并产生了针对 政策法规的众多研究。GillianMore (2011)针对法律中的统筹原那么，探讨统筹 原那么在欧盟跨境就医管理中的作用。Legido-Quigley (2012)从健全医疗保险 制度、优化业务流程等几个方面研究深化跨境交流合作。RosellaLevaggi (2014) 在对政策法规作出思考的基础上从财政的角度发现问题并给出建议，提出通过设 置均衡补助金的方式促进跨境就医的具体方式。(三)文献评述

21、综上所述，国外学者聚焦欧盟跨国医保的相关研究理论成熟、系统化强，对 于多年的实践经验和专业理论给出多角度的研究，解决了各国政策不一致的问题。 同时国外研究与相关的法律法规结合度高，对我国异地就医而言有其可借鉴之处。 因此，在我国的众多学术研究中也较多采用比拟法将欧盟经验作为借鉴，但是随 着政策的变化和我国国情变化，要注意有针对性地研究，做到因地制宜。三、研究思路与方法(一)研究思路在本文的研究过程中，主要包括以下几个内容：首先，第一局部我们所讲述的就是选题的背景和意义，以及国内外的相关研 究政策和文献梳理等，通过对这些主要内容进行研究，能够发现其中所存在的不 足。第二局部的内容就是对于京津冀异

22、地就医结算开展状况进行了总结，通过官 方的网站以及新闻媒体的各项渠道来对异地就医结算政策的信息的问题进行收 集，并且梳理其中所存在的政策及规定的规定的，用数据来推理推进京津冀异地 就医问题的重大成果，并且对天津市宁河区异地就医出现的结算现状调查分析研 究，我们可以发现，主要是在宁河区医疗保障局以及人力资源和社会保障局来进 行统计，并且竖立其中所存在的问题。第三局部内容就是指的京津冀异地就医的直接结算政策的扩散所面临的时 空演变，以及具体分析。第四局部内容就是给京津冀异地就医的直接结算政策问题进行实质的分析。在第五局部内容中，通过实证分析得出了京津冀地区异地就医结算所存在的 问题及解决措施，该局

23、部内容是对上一局部的调研所做出的总结，能够提出京津 冀就医问题，并且从京津冀协调开展的角度上来进行整体的分析。第二局部内容就是京津冀异地就医结算优化问题的对策，并且根据所列出的 案例分析以及实证分析来对这些问题和原因进行总结，能够从医保异地就医结算 的政策体系方面来提出对应的解决措施。第七局部为结论。（二）研究方法1、文献研究法阅读大量与异地就医结算相关文章，梳理我国医保政策的演进历程；了解京 津冀协同开展中医疗方面的相关政策，初步形成京津冀异地就医结算具体政策和 总体落实状况的了解；阅读长三角、泛珠三角异地就医结算及欧盟跨国就医结算 的相关文献，梳理典型经验借鉴。了解目前国内外对于异地就医问

24、题的主要研究 成果和国内最前沿的政策开展趋势。2、案例分析法在研究中赴宁河区医保局、人力资源和社会保障局、宁河区区医院等地广泛 关于宁河区基本医疗保险及异地就医结算的统计数据和官方资料，对天津市 异地就医联网结算的各项政策和流程明确了解，对宁河区近年来异地就医管理流 程中涉及到的相关数据尽可能收集，并按需整理统计。将天津市宁河区作为京津 冀区域中的重点案例，对宁河区这一案例的具体情况做出描述和分析，并挖掘这一案例中存在哪些方面的问题，找出问题的原因，从而对本文的论述内容起到佐 证作用。3、访谈调查法为获取异地就医相关工作成果给人带来的切身感受，一方面在异地就医 结算政策资料的同时，在获得允许的

25、情况下对宁河区医疗保障局的局部科室负责 人及业务经办人员进行访谈，了解他们在异地就医政策推进过程中的经验和困难, 从专业的视角了解异地就医结算的具表达状，并请他们表达自己的相关建议。另 一方面，和局部有过异地就医经验的民众进行访谈，了解民众对于京津冀医疗协 同开展的看法，探究其对于异地就医结算的所闻所感。本文把访谈记录按照两个 层次进行了分类编码，分别为访谈日期，如“20210201”和为人物编码，由访谈 对象的所在单位的拼音首字母和姓氏拼音首字母组成，如“医疗保障局”用“YB”、 “异地就医民众”用“YH”表示，例如：“202地就医YBL”表示在2021年2月 1日(20210201)对医保

26、局(YB)姓李(L)的访谈对象的访谈记录(见表1)。 通过访谈，进一步了解京津冀异地就医结算政策的开展历程，同时为发现其中存 在的问题提供帮助，获取了更多直观的珍贵意见。表1访谈对象的基本情况4、数据分析法编码性别年龄基本情况20210201-YBL女28宁河区医保局部门科员20210201-YBF男26宁河区医保局部门科员20210201-YBJ男43宁河区医保局部门科长20210203-YBZ男51宁河区人社局副局长20210206-YHS女55异地就医民众20210206-YHW女47异地就医民众20210215-YHL女39异地就医民众20210215-YHY女66异地就医民众2021

27、0216-YHL男78异地就医民众提供数据分析的方法，对于政策扩散的影响因素进行分析，通过理论与数据 相结合，进一步对京津冀社保跨省通办政策扩散的路径和影响机制进行分析，为 后续发现问题、解决问题提供数据支持。四、研究的创新点与缺乏（-）研究创新点本研究以天津市宁河区为例，着眼区域内异地就医结算现状，在此基础上对 京津冀异地医保结算模式做出分析。对宁河区异地就医业务的数据案例做收集整 理，能从较为客观的角度发现基层在政策开展中存在的问题，对京津冀医保异地 结算进一步开展提出具体构想，描绘我国异地就医结算的现状、开展特点及主要 趋势，弥补相关领域数据、案例的缺乏。紧跟政策变动与落实的进步情况，有

28、助 于对异地就医结算的最新动态又更具体的了解。止匕外，本研究对异地就医联网结 算作为重点讨论，从信息化建设及政策顶层设计的视角对于完善异地就医联网结 算提出针对性、可行性强的具体意见，对于完善异地就医联网结算具有较强的现 实意义。（二）研究缺乏本研究存在一些缺乏，主要有以下两点：一是宁河区医保局提供的有关于异 地医疗的数据资料有限，很多资料未经过统计无法直接导出，一些资料由于涉密 无法提供，因此收集信息上与预想情况存在较大差异，无法进行更多层次的量化 分析；二是由于实际条件有限，没有对宁河区居民进行问卷调查，从民众的视角 探究异地就医结算的状况，存在补充材料上的缺失。第一章异地就医直接结算政策

29、扩散相关概念及理论一相关概念界定（一）异地就医异地就医是参保人在其参保统筹区以外发生的就医行为，是一种跨统筹区 的就医行为。具体来说我国医疗保险采取属地化管理，以地级以上或县（市） 行政区为统筹单位，因此医保的享受范围以统筹区域划分而非一般理解上的外地。 通常在统筹区外所能享受的医保待遇会低于统筹区内，异地就医问题也随着我国 人口流动增多成为一种显著问题。1、异地就医的类型从异地就医的类型来看，我国医疗保险制度中主要将其按照人员类型分为四 类，分别是异地安置、异地工作、转外就医和其他。异地安置是指参保人员退休 后回统筹地区以外的原籍定居或随子女定居或长期驻外工作，在居住地发生的就 医行为囱。这

30、局部退休老人人口数量庞大，并有着较为强烈的就医需求，因此成 为异地就医的重点类型之一。存在社交较为不方便、慢性病较多需要常年服药等 问题。异地工作是指在职人员离开统筹地区短期内（通常为一年以内）前往就 医地工作，在工作地发生的就医行为。随着我国不同区域间经济往来的密切， 工作流动性强如农民工等工作者、由于工作原因外派、出差的工作人员逐渐增多。 因此也产生了因工作原因异地就医报销难等问题。转外就医是指参保人员转诊到 统筹地区以外的医疗机构就医由于不同地区间存在医疗卫生资源不平衡的现 状，局部人在本地难以医治故转诊到异地。此类现象给异地就医费用的即时结算、 区域资源的充分利用等带来问题。止匕外，还

31、存在由于急诊、短时间旅游、探亲等 临时异地就医的现象。2、异地就医统一结算平台异地就医结算是指在异地就医后进行的结算这一过程，在就医过程中占据着 重要的局部。在参保地区以外的统筹区域就医并进行医疗费用的结算流程就被称 为异地就医结算，它包括直接结算或间接垫费报销两种情况。异地就医直接结算 指参保居民在统筹区域以外的地区就医后，由就医地医疗机构或医保机构为参保 人提供的即时、直接的医疗费用结算服务。当今时代互联网广泛应用，联网结 算逐渐成为异地就医结算的重要方式。异地就医联网结算，是由异地医保网络作 为重要载体，以各统筹区医保经办机构之间的相互合作为重要基础，以统一医保AbstractThe p

32、roblem of medical treatment in other places is a key issue of the reform of the national medical security system and an important part of promoting the coordinated medical development in the Beijing-Tianjin-Hebei region. It plays a key role in ensuring peoples livelihood and social stability.With th

33、e increasing number of population flow in the Beijing-Tianjin-Hebei region, the demand for medical treatment in different places has increased, and the problem of remote medical treatment has attracted attention.In recent years, while the improvement and update of the settlement policy for remote me

34、dical treatment has been provided, there are also many old and new problems that have become obstacles in the process of public medical treatment in different places, which is worth making research.In the process of comprehensively deepening reform, the government purchase public service policy as a

35、 major institutional arrangement of government reform, the government purchase public service policy innovation diffusion for the government functions, release reform dividend, promote the social construction and expand the development of social forces and improve the government social governance ab

36、ility and public service ability have very important practical value.As an emerging hot topic in the field of public administration, the policy diffusion of local government purchasing public services, there are relatively few domestic research results, so the research combining the policy research

37、of government purchase of public services with the diffusion research of policy innovation needs to be further enriched.In the context of policy diffusion and coordinated development of Beijing, Tianjin and Hebei, this paper studies the medical settlement in Ninghe District of Tianjin.The study adop

38、ted the literature research method, case analysis method, interview investigation method and empirical study method to review the development process of remote medical settlement policy, sorted out the basic medical insurance and remote medical settlement policies in Ninghe District, and analyzed th

39、e statistical data of remote medical registration and online settlement in Ninghe District.Based on the official data and 目录等一系列规那么为重要前提，在结算时通过异地就医信息传输的计算机信息系 统进行即时结算的一种方式。在异地就医联网结算中，参保人只需付清个人负担 的医疗费用，其他费用由医疗机构垫付，之后再通过医保经办机构核实后给予支 付。统一结算平台一般意义上是指依托和借助银行、非银行机构的支付通道与清 结算能力，利用自主开发的技术与服务集成能力，将各种支付渠道整合到一

40、起, 实现聚合支付、统一结算等服务的平台。针对异地就医结算问题，一方面统一结 算平台能够实现时间上的即时结算，解决了异地就医医保垫付的问题；另一方面 统一结算平台作为全国层面的医疗费用结算平台，能够聚合全国的医疗机构，实 现地区间的统一结算。因此，统一结算平台指参保人员选择异地就医时就医地医 疗机构按照参保地相关的医保报销政策，与参保人直接结算个人应负担的医疗费 用，并且通过统一结算平台，与参保地医保机构结算可报销的其余费用血（-）医保跨省异地就医直接结算1、医保跨省异地就医直接结算的政策出台及定义根据我国经济社会的开展，以及我国居民的异地就医使用医保结算的需求和 情况来看，从2009年开始，

41、我国国务院、财政部、人力资源和社会保障部等各 个部门相继出台了许多政策，来推动我国医保跨省异地就医直接结算的工作。到 2016年，国家主席习近平提出，各省市要加快医保联网开展速度，推动跨省异地 就医直接结算的开展，该政策正式出台。2018年5月31日，我国成立了以全国人民医疗保障服务为基础的跨省异地 就医直接结算工作安置部门（国家医疗保障局），表达了医疗保障在各省以外可 以发挥直接结算的重要性，履行了 “社会保险”的职责，完善“医疗救助”的功 能。跨省异地就医直接结算运行开展至今，依旧有大量的参保人对这个政策知之 甚少，也有参保人是完全不知道有这个政策的存在。参保人每一年必须按时购买 医保（包

42、含新农合），期间保持不中断购买。参保人去到省外就医，按照结算条 款的规定办理备案登记或转诊手续，参保人员在定点医疗机构治疗结束后进行直 接结算，直接结算会把治疗费用中不用自付的局部扣除，参保人员只用支付自费 局部。本课题的主要研究对象为省外参保人，研究这类人群在京津冀范围内进行 跨省异地就医直接结算的情况，浅析原因，找出问题，提出建议。2、医保跨省异地就医直接结算的模式近几年，我国基本医疗保险跨省异地就医直接结算一共有五种模式，包括交 换平台模式、医保机构委托代理模式、“点对点”异地定点联网结算、办事处模 式、子系统嵌入模式。这五种模式是我国各省运行跨省异地就医直接结算比拟常 用的，其中使用最

43、多的是“点对点”模式。国内各省市的医保机构与各省市定点医疗机构达成合作协议，参保人在定点 医疗机构就医结束后，可在该地完成医保费用报销，此种模式被称为“点对点” 模式。其中所提到的定点医疗机构，即该医疗机构经过统筹地相关政府部门的审 查后和社会保险经办机构达成相关协议的机构，拥有较高医疗技术与水平，能为 参保人肩负起法律责任的公立医疗机构。我国大局部地区都采用这种模式来进行 医保跨省异地就医直接结算。“点对点”模式不会对参保人在跨省异地就医时有过多的限制和约束，此模 式更方便参保人选择合适的定点医疗机构进行跨省异地就医。目前，云南省各州 市在为参保人结算都采用“点对点”模式。（三）京津冀异地就

44、医直接结算相关概念1、异地就医流程京津冀异地就医结算在公布的初期也将异地的就医人员分为以下这三个类 别，政策根据这三类人群存在差异。一类是异地安置人员、长期派驻外地人员、 异地长期居住人员、异地生活儿童等长期异地就医人员，第二类是转外就医人员， 此两类人群未经备案那么无法获得医保报销。第三类是急诊就医人员，在京津冀有 所差异。河北省实行参保地进行备案之后，来进行直接结算，天津市以及北京市 都已经实现了这一项政策。为简化参保人就医流程，目前三地参保人在外地备案 已经取消了所有需要就医地提供的证明盖章，只需要告诉就医地工作人员自己已 经办理好了备案，并且凭借社保卡等手续来进行办理。京津冀异地就医结

45、算政策发布并实施后，截至2021年5月之前京津冀已经 实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算，备案后参保人员的相关信息录入医保 信息系统，以保障费用可以直接结算或手工报销。京津冀三地区在异地住院治疗 流程上在存在细节差异。由于河北燕达医院持卡就医按照北京市标准实时结算备 案，长期异地就医的北京参保额可以除在燕达医院就医还可以保存北京市的医院, 回北京期间后在本人保存的定点医疗机构持卡就医直接结算。然而河北参保患者 无法享受此项待遇，在选定异地就医医疗机构或就医城市后就不能再回参保地就 医了。截至目前，京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算正在试运行当中，同 样需要进行先备案再报销的基本流程。参保

46、人员异地就医门诊直接结算时，只需 与医疗机构结算应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地 经办机构审核后与医疗机构结算。参保人员未实行或无法实行门诊直接结算的医 疗费用，按原政策规定和流程回参保地手工报销。2、异地就医备案关于异地就医备案政策方面，初期备案体系不够完善，但随着网络多种备案 渠道的开通，备案方式不断增加。截至2020年5月北京市已纳入国家医保服务 平台，可通过国家医保服务平台app或微信“国家异地就医备案”小程序线上备 案。天津市有三种备案渠道，包括持卡参保地医保经办机构办理、 联系参保 地医保经办机构办理、“金医保”手机app办理。河北省上线“冀时办” app,

47、 除医保局线下办理外可通过“冀时办” APP、 “冀时办”微信小程序和支付宝办 理。2021年初起，为简化居民手续办理程序，其中已经显示京津冀的异地交易 备案资料已经不尽相同，并且按照了异地人员的分类来进行划分。长期异地就医 患者一般需要提交在身份证、异地安置等认定材料（户口簿首页原件和本人常住 人口登记卡，或个人承诺书）、医保电子凭证或居民身份证或社会保障卡原件等 材料。在京津冀地区进行就医门诊的结算，并且向已经开通住院医疗费用的机构 来进行报备，没有必要进行备案。对于很多转外就医的患者，京津冀3d也应该对备案的资料进行保存，长安 能够在获得转院证明之后，将相应的资料也能够进行一定的转接过程

48、。在天津市 经转诊转院责任医院具有副高级以上职称的医师诊断或自行选定最高级别医疗 机构后，可提交加盖有效章的转外就医有关证明材料线上备案,提高了转院效率。3、异地就医报销政策落实起，京津冀参对应的参保人员在一定地点结算好费用之后，应该按 照就医地的目录以及参保地的政策来对各项政策进行落实，能够保障每一名病人 的资金支付的合理，并且遵循当地的医疗保险政策，尤其是北京的参保人员等, 也要进行着重的落实。这些北京的人员在河北燕达医院就医的，医保药品目录、 医疗服务设施和诊疗工程范围与医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额和 结算期等均执行北京市标准。具体来说，截至2021年底，京津冀医保报销待遇仍

49、存在较大的差距。在北 京与天津异地就医报销政策和本地一致，而在河北省，各统筹区对于异地就医报 销待遇的规定与本地差异较大。例如就异地转诊人员统筹基金支付比例来说，省 直比本地降低30%,保定、唐山、沧州、承德4个统筹区要求比本地降低10%, 邢台和秦皇岛规定比本地降低5%o此外，在京津冀三地对于不同等级的就医医 院以及不同的人群在住院或门(急)诊就诊时报销比例不同、报销上限、起付线、 起付线随就医次数变化等各不相同，这些报销待遇差异的存在是对于异地直接结 算的开展造成了一定程度的阻碍，依然加剧着北京等地区的虹吸效应。二、相关理论支撑(-)政策扩散理论概念界定关于政策扩散的研究，西方兴起于上世纪六十年代