综合门诊部管理制度.docx

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1、综合门诊部管理制度一、医务人员医德规范及实施方法 二、医师行为规范 三、护士素质、仪表、语言、行为规范要求 四、候诊室卫生管理制度 五、注射室工作制度 六、换药室工作制度 七、首诊负责制度 八、病历书写规范 九、病人隐私保护制度 十、抢救制度卜一、输液观察室管理制度 十二、药房管理制度 十三、处方管理制度 十四、药品质量管理制度 十五、药品采购工作制度 十六、药品贮存管理规定 十七、药品养护管理制度 十八、药品陈列管理制度2、工作时间不得干私活，不得擅自离岗。优质服务、杜绝过失，不推诿病员，不与病人争吵。3、桌面地面用1000mg/L含有效氯溶液一日二次揩洗，空气消 毒用紫外线照射，一日二次，

2、每次30分钟。4、室内设有无菌物品放置专柜，无菌物品按灭菌日期依次安 排整齐，无过期包，无菌包清洁无损，注有物品名称、有效期， 签名及化学指示剂（高危险性包内有化学指示卡）；储存棉球、 纱布等的无菌储物罐应加盖保存；器械消毒用2%戊二醛溶液浸泡, 每2周更换一次；持物镣用含氯消毒溶液浸泡，每周更换一次。5、储存棉球、纱布等的无菌储槽一经翻开，最长使用时间不 得超过72小时；频繁启用的无菌储存罐应每日更换并灭菌，启用 的无菌液体需注明使用时间，开启的液体使用时间不得超过4小时, 抽吸的溶媒使用时间不得超过24小时。6、无菌物品必须一人一用一灭菌，换药时先处理清洁伤口， 后处理感染伤口，特殊感染伤

3、口（如绿脓杆菌）单独换药，专门 消毒处理。7、一次性注射器材、各种引流管、袋等物品按规定处理后放 置容器内封闭运送，进行无害处理。8、换药室工作人员负责领取、保管换药所用的各种医疗器材 和其他物品，负责准备消毒物品。首诊负责制度“临界疾病是指病情复杂、涉及到的疑难、危重病员和严重的 复合伤患者。在门、急诊处理这一类病员时，由于相关各科多考 虑专科病情，因而在会诊时常出现扯皮、推诿现象。不仅延误病 情，是医疗事故的隐患，且造成不良影响，因此，坚持“首诊负 责制”的原那么，加强临界病员的诊疗管理，是提高医疗质量和服 务水平的重要方面。现根据我院的实际情况，制定如下规定：1、对非本科范畴疾病患者和临

4、界疾病患者，首诊医师均不 得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格 检查，按照“六有一签名”的要求认真书写门诊病历，并耐心向 患者介绍其病种及应去的就诊科室。2、在门、急诊处理“临界”病人时，首诊医师必须详细询问 病史，认真体检，按要求完成门诊病历的记录及必要的检查和处 置，对因不给患者检查或处置所发生的医疗性问题，由首诊医师 承当责任。3、“临界病人”病情特别严重或多处复合性创伤，首诊医师 应先给予初期急救后，尽快打120,联系转诊上级医院。否那么，对 产生后果应负主要责任。病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水

5、，需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查 修改下级医务人员所写病历的责任。6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名； 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医

6、务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构 根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录，各种记录必须有完整日期，急诊、抢救等记录应注明 至“时、分”。8、病历书写应由各级医师在规定时间内完成。9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者 本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员 签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告

7、知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者 的法定代理人或者关系人签署同意书。10、病历书写应符合卫生部病历书写基本规范(2010)的 相关规定。病人隐私保护制度为给病人提供宽松就诊环境，利于医患之间的有效沟通，落实 优质服务举措，医务人员在诊治过程中要注意病人的隐私保护：1、安排分诊护士维持就诊、候诊秩序，确保病人就诊有序。2、重点科室、重点部位要设有屏风、隔帘或其他遮隔措施。3、医护人员在为病人进行暴露部位的检查、治疗时，要向病 人详细说明检查的目的、方法和要求，以取得病人的理解与配合。 检查治疗时，手法要轻柔，注意其他部位

8、的保护。4、在为异性病人检查治疗时，应有护士陪同在场。抢救制度为使工作有序开展，防范正常诊疗活动中的突发情况发生，杜 绝医疗平安隐患，特制定抢救制度。1、要结合综合门诊部工作特点，制定急救预案。2、在诊疗过程中，发现患者病情变化，要及早识别，及早处 理，并转送急诊科诊治。3、加强对突发病情应急处置知识的学习和演练。4、对抢救药品与设施做好“五定”，任何情况下均不得挪作 他用或外借。5、门诊配备的抢救药品、设施在使用后，消耗局部应及时补充，放回 原处，以备再用，要定期查对，保证设施及药品等完好。输液观察室管理制度1、热情接待输液患者，引导患者对号入座，文明服务，礼貌 用语。2、严格执行无菌技术操

9、作和三查七对制度，严防过失事故发 生。3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，保持输液室整洁, 禁止吸烟。4、经常巡视和观察输液患者，及时发现渗漏、肿胀和输液反响等，并给予妥善处理。5、认真学习业务知识，做好护患沟通和健康教育。药房管理制度1、药房工作人员应着装整洁，语言文明，接待病人主动热情， 充分利用自己的专业知识向病人介绍用药的考前须知，耐心解答 病人的问题，严禁顶撞病人。2、工作认真仔细，严格执行四查十对（查处方，对科别、姓 名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌， 对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），交待清 楚口服药物的使用方法和剂量，耐心解答病人的疑问

10、。3、配方时应细心谨慎，遵守处方调配操作规程，调配西药方剂 时禁止用手直接接触药物；处方调配应严格核对后方可发出，调 配人及核对人均需在处方上签字。4、定期检查药房所有药品，药品发出之前必须再次检查药品的 质量、有效期等，不允许将任何有疑问的药品发出窗口，确保用 药平安有效。5、处方应按照日期装订成册，集中保管。6、认真做好药品的效期管理，根据临床用药需要合理库存，药 品先进先出，防止药品积压、过期，造成浪费。7、保持良好的职业道德和医德医风，对病人无索、拿、卡、要 等现象，杜绝红包和回扣等问题的发生。8、工作场所保持明亮整洁，地面墙面平整洁净，药框药架平整 干净，药品分类摆放，整齐有序。9、

11、坚守工作岗位，不得擅自离岗，上班时思想集中，不得与他 人闲谈或做私事，其他人员非工作需要不得进入药房。10、认真做好药品月度盘点工作。处方管理制度1、拥有处方权的医师将本人签字留样存于负责人和药房处。2、药房不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知医生更改 后配发。3、有关毒、麻、限、剧药品处方，遵照毒、麻、限、剧药品 管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。4、普通处方为白色，急诊处方为淡黄色，右上角标注急诊； 麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色，右上角标注麻、精一, 第二类精神药品处方为白色，右上角标注精二。5、处方内容包括以下几项：单位名称，处方编号，年、月、 日，科别，病人姓名、性别

12、、年龄，临床诊断，药品名称、剂型、 规格及数量、用法、用量，医师签名和印章划价人签名、配方人 签名、发药人签名。6、每张处方限于一名患者的用药，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；开具处方后的空白处划一斜线以示处 方完毕；医师不得为自己及直系亲属开处方。7、患者年龄应当填写实足年龄，临床诊断填写应与病历记载 相一致。处方字迹要清楚，如需修改，应当在修改处签名并注明 改日期。医师签全名和/或加盖本人印章，且无越格、越位及倒置。8、药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品 通用名称、新活性化合物的专利药品名称、复方制剂药品名称， 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不

13、得自行编制药 品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂型、规格、用法、 用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者 缩写体书写，但不得使用遵医嘱、自用等含糊不清字句；必 须做皮试的药品，处方医师在处方上注明过敏试验及结果记录。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂 量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(咫)、纳克(ng)为单位；容 量以升(I)、毫升(ml)为单位；中药饮片以克(g)为单位；国际单位 (IU)；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、袋、粒为单位； 溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂 以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮

14、片以剂为单位。药品用 法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况 需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具 处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天；开具麻醉 药品和精神药品处方，应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药 品临床应用指导原那么规定执行；处方一般不得超过7日用量，急诊 处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况, 处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。11、一般处方保存一年，第二类精神药品的处方保存二年，第 一类精神药品、麻醉药品的处方应保存三年。药品质量管理制度1、药品质量关系临床用药

15、的平安和有效，必须坚持质量第一。2、通过强化管理与进行质量意识教育，完善技术、方法，保障药 品质量。3、按照药品管理法及其实施的要求，制定各个岗位职 责和工艺操作规程，做到有章可循。4、遵循检查制度，建立奖惩条例，对药品购进、处方、调配等环 节严格监督。药品采购工作制度1、采购人员应具有良好的职业道德，坚持原那么，积极做好药 品采购工作。2、严格执行药品管理法及其“实施，执行有关药品招标规定,按照基本用药目录，参考既往出库量，经审批后实施采购。3、严格执行采购纪律，从合法经营单位购进药品，坚持质优 价廉的原那么。4、密切药房库房联系，了解药物的库存和使用情况，既要保 证药品供应又要防止药品过期

16、、失效。每月核查库房药品批号、 有效期，对有效期6个月内的药品实行近效期药品登记预警，对滞 销药品实行药品登记。5、采购申请表每月必须整理、装订成册，保存两年。药品贮存管理规定1、库房应符合药品分类保管和药品储存的要求，库房内墙壁、 顶棚和地面应光洁、平整，门窗结构严密。库房有符合规定要求 的防潮、防鼠、防虫、防霉、防污染和消防、平安设施。2、库管员必须为药学专业人员且健康体检合格，熟悉药品保 管和养护要求。3、在库药品实行色标管理。绿色为合格药品区；黄色为待验 药品区、退货药品区；红色为不合格药品区。4、搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图式标志的要求，规范 操作。怕压药品应控制堆放高度，定期翻

17、垛；库存药品应按批号 及效期远近依次或分开堆垛，并与墙、柱、屋顶散热器保持30cm 的距离，与地面保持10cm的距离。5、内服药与外用药分开存放，易串味药品、中药材、中药饮十九、药品效期管理制度 二十、药品拆零管理制度不合格药品管理制度二十二、不合格药品销毁制度 二十三、冰箱冷藏药品管理制度 二十四、合理用药的基本原那么 二十五、传染病预检分诊制度二十六、突发公共卫生事件管理制度二十七、传染病疫情报告管理制度二十八、门诊日志登记制度二十九、急诊科工作制度三十、内科工作制度一、外科工作制度三十二、眼科工作制度三十三、预防保健科工作制度三十四、康复治疗科工作制度三十五、全科工作制度三十六、检验科工

18、作制度三十七、医学影像科工作制度三十八、心电图室工作制度三十九、中医科工作制度四十、妇科工作制度片以及危险品等应与其他药品分开存放。6、麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品 应当专库或专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物批号相符。药品养护管理制度1、库管员应将药品按温、湿度要求储存于相应的库中（常温库 为030C,阴凉库不高于20,冷藏库为210,相对湿度为 45%-75%）o库房配备干、湿温度计，冷藏库配备温度计，做好库 房、冷藏库温湿度的监测和管理。每天上午9时、下午3时记录温 湿度情况，假设温度、湿度超出规定范围，应及时采取措施予以调 节并有记录。2、对库存药品应每季养护

19、一次，并做好记录。对检查中发现 的质量问题及时通知质量负责人进行核查、处理。3、对6个月内到失效期的近效期药品，按月填报近效期药品登 记表。4、每月对各类养护设备检查一次，针对故障随时维修，并记 录。记录保存两年。5、建立重点药品养护档案，定期分析，不断总结经验，为药 品储存养护提供科学依据。6、在药品储存期间，如因保管、养护人员责任心不强、管理 不到位，造成药品出现质量问题的，将视其情节轻重给予处分。药品陈列管理制度1、陈列的药品必须是购进的合法企业生产或经营的合格药品。2、药品应按品种、规格、剂型、用途以及储存条件要求，分类陈列。3、特殊管理的药品应按照国家有关规定管理。4、高危药品应单独

20、存放，并有高危药品标志。5、需冷藏的药品要放冷藏柜，温度要每天登记。6、拆零药品必须存放拆零专柜，做好记录并保存其原包装标 签至该药品使用完。7、对陈列的药品按月进行检查，发现质量问题应及时上报。8、保持陈列货柜、货架的清洁卫生，防止污染。药品效期管理制度1、专人负责药品效期管理，建立药品效期登记，入库和发出 时对药品的有效期要进行逐一登记。2、有效期药品购入、请领做到有计划，对用量少的品种不宜 多存。如发现有效期在6个月内，预计用不完时，退回药库。3、有效期药品应按抗生素、生物制品、化学药品分类，根据 其性质和对储藏条件的要求，分别置于干燥阴凉处（约20或冷藏2-10）,效期远的药品放在效期

21、近的后面。4、发药时，必须按药品有效期的长短及入库的先后顺序发出。5、执行定期检查制度，每月清查一次，按效期整理，对效期 内用不完的药品及时调整，近效期药品及时撤出药架。6、有效期药品在效期内发生变质（如沉淀、变色、潮解）或因某 种原因超过有效期者，应停止发出使用，并查明原因上报。7、人员变动交接班时，要清点有效期药品，并双人签字。药品拆零管理制度1、为保证药品质量，规范药品拆零使用行为，特制定本制度。2、拆零药品是指因医嘱需要药房将药品从最小包装（瓶或盒） 中取出，分装入其他包装材料的药品。3、拆零药品必须存放在拆零药品专柜。4、药房应配备必备的拆零工具，如药匙、瓷盘、拆零药袋、 医用手套等

22、，并保持拆零工具清洁卫生。5、拆零前，应检查被拆零药品的包装及外观质量，凡发现质 量可疑及外观性状不合格的药品，不得使用。6、药品临时拆零时，将药品放入专用的药品包装袋密封，写 明药品名称、规格、数量用法、用量、有效期、批号等工程，核 对无误后方可交给患者。不得将不同批号药品混装于一袋，也不 得将不同厂家的同名药品混装于一袋。7、尽量将已拆零药品用完后再进行拆零，防止先拆零药品长 期压在瓶底不用。8、应做好拆零药品使用记录，内容包括：拆零日期、药品通 用名称、厂家、规格、批号、有效期、拆零数量等，操作人、核 对人共同签名。不合格药品管理制度1、为严格不合格药品的控制管理，确保用药平安，特制定本

23、制 度。2、药剂管理负责人对不合格药品实行有效控制管理。3、质量不合格药品不得采购、入库和销售。凡与法定质量标准 及有关规定不符的药品，均属不合格药品，包括：药品内在质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品；药品的外观质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品;药品包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品。4、在药品验收、储存、养护、出库过程中发现不合格药品，应 放于不合格药品区，挂红色标识，及时上报质量负责人处理。5、药剂管理负责人在检查过程中发现不合格药品，应及时通知 相关岗位，立即停止出库和销售。同时将不合格品集中存放于不 合格药品区，挂红色标识。6、不合格药品应按规定进行报损和销毁

24、不合格药品的报损、销毁由质量负责人统一负责，其他各岗 位不得擅自处理、销毁不合格药品；不合格药品的报损、销毁由仓库提出申请，填报不合格药品 报损有关单据；不合格药品销毁时，应在药剂管理部门和其他相关人员的监 督下进行，并填写报损药品销毁记录。7、对质量不合格的药品，应查明原因，分清责任，及时制定与 采取纠正、预防措施。8、应认真、及时、规范地做好不合格药品的处理、报损和销毁 记录，记录应妥善保存至少两年。不合格药品销毁制度工、库存药品，假设有变质、过期失效、虫蛀、霉变、潮解等情 况时，应填写不合格药品销毁记录表，经核实与签批后，方可 实施。2、不合格药品销毁记录表包括品名、规格、单位、数量、金

25、 额、不合格原因、销毁记录、时间及责任人意见，应逐项认真填 写并妥善保存备查。3、凡经批准报废的药品，必须做好销毁工作，不得流失、随 意丢弃。4、对易燃、易爆的危险品，毒、麻及精神药品，应报上级批准，方可销毁，必须进行无害化处理，并派有关人员监督销毁。冰箱冷藏药品管理制度1、需要210冷藏的药品要及时存放冰箱内。2、存放的药品需置于塑料筐（盒）内，防止潮湿、冻结。3、冰箱由专人整理、清洁、定时除霜；存放的药品定期整理、 检查有效期，防止药品积压、变质或过期。4、近期（3个月内）的药品需单独放置，有警示标识。贵重药 品应用铅笔在盒角上标明床号、姓名，出院及时退药。5、使用中的胰岛素应注明开启时间

26、，原那么上不超过7天。6、根据临床需要领用无菌培养管，注明领用日期，原那么上不 超过一周，准备留标本的无菌管应注明日期。7、冰箱内禁止存放私人物品。合理用药的基本原那么1、用药前，应尽可能送病原学检查及药敏试验，根据病原菌 种类及细菌药物敏感试验的结果选用药物。2、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发 病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌， 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培 养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，按照药物的 抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。3、医生选药时应综合考虑患者的病情、药物特性、给药途径、 价格和不良

27、反响等。4、一般感染用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床疗 效或病原菌检测结果，决定是否需要调整药物品种及方案。5、一般感染在病症、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药23天。6、病情复杂的难治性感染，应组织有关专业人员会诊，制定 给药方案，以保证疗效。7、加强抗菌药物不良反响的监测，认真执行药物不良反响报 告制度。8、遵循抗菌药物预防应用和联合用药原那么。传染病预检分诊制度1、设立传染性疾病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护 用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。2、预检分诊人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规 定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

28、3、科室医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的 预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分 诊至相关科室或转诊至上级医院就诊，同时对接诊处采取必要的 消毒措施。4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要 求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后， 再到相应科室就诊。5、对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，应当依法采取隔 离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切 接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。5、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救 治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机 构。突发公共卫

29、生事件管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治 决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害， 保障公众身体健康与生命平安，现根据突发公共卫生事件应急 条例等法律法规的规定，制定本制度。1、对于突发事件应急处理，要遵循预防为主、常备不懈的 方针，贯彻分级负责、反响及时、措施果断的原那么，通力合作， 一旦突发事件发生，立即启动应急系统，保证各项应急工作的顺 利执行。3、应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、 医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和 储藏，做好后勤保障工作。服从主管部门突发事件应急处理指挥 部的统一指挥。3、开展现场流行

30、病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪 传染源，必要时进行隔离观察，进行及指导疫点消毒。4、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公 共卫生事件疫情时，应立即通知疫情管理人员，并逐级报告。任 何科室和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎 报。5、对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记 录；对需要转送的病人，按照规定将病人及其病历记录的复印件 转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要 接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接 触者在采取医学措施时予以配合。卫生行政主管部门进入突发事 件现场进行调查、采样、技术分析和检验时，不得以任何理由

31、予 以拒绝。6、对传染病要按传染病防治法等相关的法律要求，做 到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。 严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好 人员防护，防交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无 害化处理。7、承当责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信 息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度，定 期进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的 培训。8、发现人畜共患传染病时，应和疾病预防控制机构、农、 林部门互相通报疫情。9、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫 生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突

32、发事件应 急处理指挥部调度的，对主管人员和直接责任人给予行政处分， 造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事 责任。传染病疫情报告管理制度根据传染病防治法及突发公共卫生事件与传染病疫情 监测信息报告管理方法及人禽流感疫情报告管理方案等相 关规定，特制定传染病疫情报告管理制度。1、建立健全综合门诊部疫情报告管理组织，发挥疫情报告管 理组织的职责。2、综合门诊部在诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类 传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽 中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携、口腔科工作制度四十二、传染病防治知识及相关法律法规培训制度 四十三

33、、消毒隔离管理制度 四十四、消毒药械管理制度 四十五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 四十六、医疗废物处置管理制度带者或疑似患者，立即报告感染办公室、传染病疫情报告人，填 写传染病卡片，由传染病疫报告人于2小时内通过传染病疫情监 测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者、丙类传 染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。不得 迟报、漏报。3、传染病报告人每日对疫情情况进行检查审核；门诊医生认 真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、 工作单位、联系 、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日 期等不得漏项，字迹清楚，并用红笔注明“报卡”；建立传染病 登记本，防止

34、漏登、漏报。4、综合门诊部工作日志登记及传染病本要保存三年。5、定期进行传染病知识培训与防治宣传，对新毕业、新调入 及进修人员进行岗前培训，考核合格后方可上岗。6、负责人对传染病报告工作定期检查并给出反响意见。门诊日志登记制度1、综合门诊部接诊科室建立门诊日志，详细登记接诊病人。2、门诊日志按照规定工程填写详细、齐全，内要保证真实可 4 O3、对门诊日志上登记需上报的传染病在传卡报告栏注明, 疫情已报后，医院疫情管理人员和填卡医生在传染病报告卡交接 记录上双签字确认。4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，登记其具体内容（如 姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细 住址等），14

35、岁以下儿童登记家长姓名及病人所在学校、班级等 内容。5、经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求 存入资料室，以备后查，在贮存过程中做好防水、防火、防盗等 措施，以保证门诊日志的妥善保管急诊科工作制度1、工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度 和操作规程。2、分诊由有经验的护士担任，有困难时请有关医生协助确定。3、严密观察患者病情变化，做好记录，及时配合抢救。疑难危重 患者应立即拨打120转诊。4、危重患者应先抢救后补挂号手续，一般急诊根据轻、重、缓、 急、先后顺序就诊。凡急诊患者使用急诊室备用的药品，使用人 员及

36、时补充。5、急诊科的各类抢救药品，器械随时处于备用状态，并有专人管 理，定位放置，定时检查，及时补充、更新及消毒灭菌。各类急 救用品不得外借。6、遇到重大事故抢救，须立即向有关领导汇报，以便组织力量抢 救。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关 部门报告。7、凡来历不明的急诊患者，应记录陪送人员姓名、地址及发现患 者的地址、时间等。内科工作制度1、内科全面负责管理门诊内科诊疗工作。2、严格遵守员工手册，遵纪守法、爱岗敬业，坚守服务承诺信条。3、门诊部组织科室人员学习以提高业务水平，开展新技术、新业务，催促 和指导各级专业技术人员学习、提高医疗工作质量。4、严格遵守上下班时间，不迟

37、到早退。做好班前准备，准时开诊，工作时 间不离岗，离开诊室需向门诊负责人请假，对迟到早退人员按门诊相关规 定处理。5、认真学习各种仪器设备使用方法，合理使用，防止损坏。检查并记录医 疗设备的使用和维修保养情况，发生故障及时报告门诊负责人。6、保持诊室环境卫生干净整洁，为病人提供一个舒适的就医环境，关心体 贴病人，态度和蔼，解答问题耐心有礼貌。7、按规定认真书写门诊病历，预约复诊时间。8、按规定收取治疗费用。按规定合理用药。9、严格执行各项规章制度和技术操作规范，防止交叉感染，严防发生过失 事故。10、对疑难病例不能确定诊断时应让患者转诊到上级医院就诊。外科工作制度1、外科全面负责管理门诊外科诊

38、疗工作。2、严格遵守员工手册，遵纪守法、爱岗敬业，坚守服务承诺信条。3、门诊部组织科室人员学习以提高业务水平，开展新技术、新业务，催促 和指导各级专业技术人员学习、提高医疗工作质量。4、严格遵守上下班时间，不迟到早退。做好班前准备，准时开诊，工作时 间不离岗，离开诊室需向门诊负责人请假，对迟到早退人员按门诊相关规 定处理。5、认真学习各种仪器设备使用方法，合理使用，防止损坏。检查并记录医 疗设备的使用和维修保养情况，发生故障及时报告门诊负责人。6、保持诊室环境卫生干净整洁，为病人提供一个舒适的就医环境，关心体 贴病人，态度和蔼，解答问题耐心有礼貌。7、按规定认真书写门诊病历，预约复诊时间。8、

39、按规定收取治疗费用，按规定合理用药。9、严格执行各项规章制度和技术操作规范，防止交叉感染，严防发生过失 事故。10、对疑难病例不能确定诊断时应让患者转诊到上级医院就诊。眼科工作制度1、就诊病员按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊，急、危、重病人随到随诊。2、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力 求正确诊断，治疗措施得力。3、急、危、重病人处理要及时，准确，敏捷，尽心竭力救治，疑难病 人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。4、加强无菌观念，严格无菌操作，认真执行各项规章制度，技术操作 规范，门诊使用的各种器械，均应按规定灭菌消毒，各种备用药品器械的 保管，要有专人负责。5、贯

40、彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、 平安、科学的用药，详细向病人交待病情和考前须知。6、各项收费工程，严格按规定收取，不得乱收多收。7、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原那么， 按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。8、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内平安，防火， 防盗工作。预防保健科工作制度为贯彻“预防为主”的工作方针，进一步落实防保工作任务要求，现根 据有关方面的要求，制订本制度。1、成立卫生防疫管理组织，加强对卫生防疫工作的领导，拟定防保和 计划生育工作计划。2、建立健全卫生防疫工作各项集体规章制度，并组织落实。

41、3、认真执行法定传染病食物中毒和疾病死亡报告制度，并建立登记本4、加强感染和消毒管理，定期监测各有关指标合格率。5、搞好放射卫生和环境卫生。6、逐步创造条件，按标准开展肠道门诊和“计免”工作。7、广泛宣传、开展健康教育，普及卫生防病知识。8、定期组织检查、监督，发现问题及时纠正。康复治疗科工作制度1、严格遵守医院的各项法律法规，严格科主任管理制度。2、治疗人员需具备专业资格的人员从事治疗工作，应服从上级医师的 工作安排。3、对待患者要热情、真诚、态度和蔼，一视同仁。提供患者需要的有 意义以患者为中心的治疗服务，给予患者最大限度的帮助。4、运动评定和治疗由医生开具治疗处方，治疗人员进行评定，并与

42、治 疗小组工作人员相互协作，共同完成患者整体康复计划的实施。6、按规定时间对患者进行评定，耐心解答与治疗相关的疑问，详细说 明治疗流程和计划，根据患者不同情况设计有益的训练工程，认真指导康 复训练。7、严格认真执行各项功能评定和治疗操作常规及工作流程，熟知“可 预见不良事件处理方法及措施”，预防医疗过失事故的发生。出现问题， 及时通知值班医生和护士，积极抢救，并做好相关记录工作，及时上报治 疗。8、患者具有知情权，治疗前应告知患者治疗工程、治疗的作用、注意 事项、正常的治疗感觉和治疗后的正常反响。治疗时要密切观察和询问治 疗反响，发现异常及时处理，治疗后检查治疗部位有无不良反响，确保安 全后才

43、让患者离开，并做好记录。9、严格遵守操作规程，正确使用各种仪器设备，治疗完毕后应及时整 理好理疗设备及相关物品。开启机器设备时，每次开机前后都要检查电源， 保持训练设备的平安性，遇到问题及时上报治疗师长，由治疗师长负责联 系有关部门进行检修并记录,设备无法修复,治疗师长及时汇报科主任，由 科主任认可申请更换新设备。全科工作制度1、全科诊室的工作应由具有执业医师资质的全科医师或持有全科岗 位培训合格证书的医师担任。2、全科医师应对病人的健康状况进行全面整体的检查和评估，并将结 果准确记载于健康档案。对需要转诊的病人，认真填写双向转诊单，协助 转诊至上级或指定医院。3、全科医师应根据病人具体情况，

44、有针对性地进行健康指导和发放健 康教育处方，并记入健康档案。4、全科医师对慢性非传染性疾病病人应进行规范管理。5、发现确诊或疑似传染病病人，及时做好诊治、疫情报告、消毒、隔离及转运工作。6、认真填写门诊日志及相关信息，按时上报。7、全科诊室应有相对独立的单人诊区，私密性良好的诊疗环境，严格 消毒，防止交叉感染，保持清洁整齐。检验科工作制度1、负责门诊部临床检验工作，检验单由医师逐项填写，字迹清楚，目的明 确，紧急情况下检查单上注明“急”字。2、按照临床科室的要求，准确、及时报告检验结果。3、收集标本时，严格执行查对制度，查对患者、科别、姓名、性别、标本 号、送检日期用医生签章，标本不符合要求，

45、应重新采集，对不能立即检 验的标本要妥善保管。4、要认真核对检查结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告, 检查结果与临床不符或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查，发现检 查目的以外的呈阳结果应主动报告。5、特殊标本发出报告后保存24小时，一般标本和用具应立即消毒，被污 染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于消毒液浸 泡防止交叉感染。6、保证检验质量,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度,定期抽查检验质量。7、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。8、检验报告在紫外线照射消毒后方可发出。9、科室设专人按计划请领试剂，做好登记，履行必要的审批手续，所

46、有试 剂和药品应按要求存入，做到不积压、不浪费。10、检验仪器，指定专人来回保管，定期检查。医学影像科工作制度1、严格执行医院制定的各项规章制度。2、各项影像检查须由临床医师详细填写申请单，急诊病员随到随检, 老弱病残患者优先。3、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请 单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。4、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待 观察影像合格后方嘱病人离去。5、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大 出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。6、在规定的时限，由执业医师密切结合

47、临床病史、体征，按规范书写 诊断报告，并实行双签审核制度。7、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学 习和讨论，不断提高检查和诊断水平。8、影像资料由专人管理、归档、借阅。9、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。10、保护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。心电图室工作制度1、心电图室工作人员负责全门诊心电图的检查与诊断工作。2、工作室内应保持清洁、整齐和安静，严禁在室内吸烟、谈笑、会客；工 作人员在工作时间应戴整洁的工作衣帽，换鞋入室。3、各项心电图检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史、体征及有 关检查资料后方可检查。4、紧急情况下，临床医师在申请单上注明“急”字后应随到随查，以免延 误病情。5、心电图检查时，必须严肃认真，检查前要详细了解病情、检查目的要注， 核对姓名、性别、年龄、时间，遇有疑难问题或可疑病变难以确诊时，应 立即向上级医师请示，必要时转诊到上级医院就诊。6、诊断报告应及时发出，书写报告要求医学术语规范，字迹清楚，心电图 所见描述详细，并提出诊断意见，供临床参考。7、对诊断情况应逐项登记，对有关病例进行必要的随访。8、各级工作人员应严格执行岗位责任制，积极完成医疗所需