9中医优才病案整理.docx

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山东省高层次优秀中医临床人才培养计划病案姓 名性另U男年龄60 岁民族汉职业农民婚况已婚住址威海市羊亭病历号或住院号初诊日期病历摘要有乙肝肝硬化病史10年，1月前因脾亢行脾脏切除术。现乏力、 腹胀，舌质暗红，苔黄腻，脉弦。B超：肝硬化，脾切术后，少 量腹水。肝功：ALT120U/L、AST73U/L、HBsAg ( + )。病因病机 分析肝脾不和，气滞血瘀，水停湿阻，而本钱证。中医诊断疾病 诊断鼓胀证候 诊断湿热内蕴，气滞血瘀治那么治法清热化浊，理气活血代表方剂黄连温胆汤合逍遥散加减方药或其它 治疗方法黄连5g茯苓20g半夏10g枳实15g陈皮15g丹参20g当归10g白 芍20g猪苓20g泽泻20g大腹皮20g15剂水煎日1剂早晚分服。西医诊断乙肝肝硬化并腹水 脾切术后西医治疗诊疗经 过摘要 (复诊)病症体征变化病机演变及转归治疗方药变 化二诊病症缓解，腹 水消退。肝功： ALT40U/L、 AST23U/L、 HBsAg ( + )o病情好传，酌加扶正药 物，以防伤正。加用党参20g诊四诊诊疗效果评价本病案辨证准确，用药得当，疗效明显，表达了中医药在乙 肝肝硬化并腹水治疗中对病症及肝功的改善后较好优势。按语及体会鼓胀初起，辨证属气滞血瘀、湿热内蕴，拟方以清热化浊， 理气活血法，使病情稳定好转，再用健脾法调治善后。专家点评