颈腰综合征病历书写模板.docx

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1、姓 名:年 龄：37岁民 族：汉族婚姻状况：已婚职 业：工人出生地：山东威海现住址：塔山中路36号入院时间：2011-4-1911:00记录时间：2011-4-1911:30病史陈述者： 患者本人发病节气：清明主 诉：颈腰部疼痛1月余。现病史：患者于1月余前因劳累后出现颈腰部疼痛，经休息后无明显好转，自口服药物 治疗（具体药名不详），病症略有好转。但仍不耐劳累及寒凉。病症时常反复，近1周病症 加重，今经人介绍来我科就诊，以“颈腰综合征”收入院。现症见：颈腰部疼痛，双下肢外 侧放射样疼痛，右侧为甚，难以久坐及久行，自发病无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。既往史：既往否认高血压、冠心病、糖尿病史

2、，预防接种史不详，否认有肝炎及结核等 传染病史。否认外伤及输血史，否认有药物及食物过敏史。其他情况：生于威海，居住环境良好，无外地久居史，无烟酒嗜好。适龄婚育，配偶及 子女均健康。否认有家族遗传病史。月经正常。体 格 检 查T 36.3 P 70 次/分 R 18 次/分 BP 110/70mmHg患者青年女性，营养中等，发育正常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身 皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。口唇无紫期，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张。气管居 中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干

3、湿性啰音。心音有力， 心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗，苔薄白, 脉弦。专科检查：颈部前屈、旋转活动受限，颈4,5,6,7棘突及椎旁压痛，双上肢无异常感觉。 腰椎无明显畸形，腰5骨氏1椎旁压痛，伴双下肢外侧放射痛，臂丛神经牵拉试验：阳性，扣 顶试验：阳性，双下肢“4”字试验：阳性,直腿抬高试验：阳性。辅助检查：颈腰椎CT:lC4/5-C6/7椎间盘轻度突出2.L5/S1椎间盘膨出3颈腰椎骨质 增生。心电图未见异常。彩超：1脂肪肝（中度）2右乳结节3胆，胰，脾，双

4、肾，甲状腺, 左乳未见异常。血常规：平均红细胞血红蛋白浓度298 g/L,血小板平均体积8. 7 f/L,生 化未见异常。初步诊断：中医诊断：痹证气滞血瘀西医诊断：颈腰综合征以上情况属实签字为证：2011-4-19 11： 30首次病程记录潘桂芹，女，37岁，工人。因“颈腰部疼痛1月余于今日上午以“颈腰综合症”收 入院。患者于1月余前因劳累后出现颈腰部疼痛，经休息后无明显好转，自口服药物治疗（具 体药名不详），病症略有好转。但仍不耐劳累及寒凉。病症时常反复，近1周病症加重，今 经人介绍来我科就诊，以“颈腰综合征”收入院。现症见：颈腰部疼痛，双下肢外侧放射性 疼痛，右侧为甚，难以久坐及久行，自发

5、病无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。舌质暗 苔薄白脉弦。既往否认高血压、冠心病、糖尿病史，预防接种史不详，否认有肝炎及结核等 传染病史。否认外伤及输血史，否认有药物及食物过敏史。T 36.3 P 70 次/分 R 18 次/分 BP 110/70mmHg患者青年女性，神志清，精神可，形体适中，查体合作。一般情况可，心肺听诊无异常。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。颈部前屈、旋转活动受限，颈 4,5,6,7棘突及椎旁压痛，双上肢无异常感觉。腰椎无明显畸形，腰5舐1椎旁压痛，伴双下 肢外侧放射痛,臂丛神经牵拉试验:阳性,扣顶试验：阳性，双下肢肢”字试验:阳性, 直腿抬高试验：

6、阳性。中医辩病辨证依据及鉴别诊断：患者因劳累后筋脉损伤，气血运行受阻，气为血帅，血随气行，滞而不通，故颈腰部疼 痛反复发作，舌质暗苔薄白脉弦为寒凝气滞之象，属祖国医学“痹证”范畴，证属寒邪凝滞。 本病应与痿证相鉴别：后者主耍表现为四肢软弱无力，枯萎瘦消，甚至萎废不用等病症，与 本病不符。西医诊断依据及鉴别诊断：颈腰背部疼痛1个月。查体：颈部前屈、旋转活动受限，颈4,5,6,7棘突及椎旁压痛， 双上肢无异常感觉。腰椎无明显畸形，腰5能1椎旁压痛，伴双下肢外侧放射痛，臂丛神经 牵拉试验：阳性，扣顶试验：阳性，双下肢“4”字试验：阳性，直腿抬高试验：阳性。西 医诊断符合颈腰综合征。本病应与单纯腰椎间

7、盘突出症相鉴别：后者伴有直腿抬高试验阳性, 下肢浅感觉及肌力改变，易鉴别。初步诊断：中医诊断：痹证（气滞血瘀）西医诊断：颈腰综合征。诊疗计划：1 .完善入院检查。2 .中医治宜益气行气，活血化瘀，通络止痛，给予针灸治疗，针灸处方如下：腰阳关命门 大肠俞关元俞大椎颈夹脊太溪昆仑阳陵泉针法：平补平泻，中等刺激强度，留针30分钟，日1次，10次为1疗程。3 .宜：忌劳累，避风寒，畅情志，调饮食。颈腰部疼痛，双下肢外侧放射性疼痛，右侧为甚，难以久坐及久行，自发病无发热，无 恶心呕吐，纳眠可，二便调。舌质暗苔薄白脉弦。中医诊断：痹证（气滞血瘀）西医诊断: 颈腰综合征。中医治宜益气行气，活血化瘀，通络止痛，给予针灸治疗。能到达预期临床治 愈的目标，并就病房的情况和规章制度已向患者作了详细解释、沟通。患者已充分理解，表 示同意。