面瘫病历书写模板.docx

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1、入 院 记 录姓 名：性另IJ：男 年 龄：59岁民 族：汉族婚姻状况：已婚职 业：退休出生地：山东威海现住址：塔山中路112-304入院时间：2011-04-208： 00记录时间：2011-04-208： 00病史陈述者：患者本人发病节气：清明主 诉：左侧面部麻木不舒3天。现病史：患者于3天前晨起后因受风寒出现左侧面部板滞，麻木不舒，上下眼睑闭合 不灵活，今来我科就诊。为了更好的治疗，门诊以“面瘫”收入院。现症见：左侧面部板滞, 麻木不舒，上下眼睑闭合不灵活，左齿颊塞饭，刷牙及漱口轻微漏水，无明显的口角歪斜及 鼓腮漏气，自发病以来，无恶寒发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体活动

2、 障碍。纳眠可，二便调。舌质暗苔薄白脉弦紧。既往史：既往有高血压病史3年。否认冠心病、糖尿病史；否认肝炎、结核等传染病 史，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。其他情况：居住于出生地山东威海，居住条件可，适龄结婚，配偶及子女均体健，否 认家族遗传病史。体 格 检 查T 36.4 P 68 次/分 R 17 次/分 P 150/100mmHg老年男性，神志清，精神可，形体适中，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染 及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口 唇色淡，咽无充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张, 胸廓对称，双肺

3、叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率68次/分，律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压疼及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无 叩击痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：左侧眼睑闭合不灵活、鼻唇沟略变浅，口角无明显歪斜。辅助检查：肘关节放射片：未见异常。初步诊断：中医诊断：面瘫风寒侵袭西医诊断：面神经麻痹2011-04-2008： 302011-04-2008： 30首次病程记录梁志芳，男，59岁，退休。因“左侧面部麻木不舒3天”今日上午由门诊以“面瘫” 收入院。患者于3天前晨起后因受风寒出现左侧面部板滞，麻木不舒，上

4、下眼睑闭合不灵活, 今来我科就诊。为了更好的治疗，门诊以“面瘫”收入院。现症见：左侧面部板滞，麻木不 舒，上下眼睑闭合不灵活，左齿颊塞饭，刷牙及漱口轻微漏水，无明显的口角歪斜及鼓腮漏 气，自发病以来，无恶寒发热，无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体活动障碍。纳眠可，二便 调。舌质暗苔薄白脉弦紧。既往有高血压病史3年，否认冠心病、糖尿病史；否认肝炎、结 核等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。T 36.4 P 68 次/分 R 17 次/分 P 150/100mmHg老年男性，神志清，精神可，形体适中，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及 出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形

5、，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇 色淡，咽无充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，胸 廓对称，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率68次/分，律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压疼及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无 叩击痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：左侧眼睑闭合不灵活、鼻唇沟略变浅，口角无明显歪斜。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：患者由于正气缺乏，卫外不固，络脉空虚，风邪乘虚入中脉络，气血痹阻，面部筋脉 纵缓不收而致口眼歪斜，面部板滞，属祖国医学“面瘫”范畴，证属风寒侵

6、袭，本病应与中 风相鉴别，后者有突然昏倒，不省人事，醒后伴有半身不遂、语言不利等病症，易鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1 .左侧面部麻木不舒3天。2.左侧眼睑闭合不灵活、鼻唇沟略变浅。西医诊断符合面 神经麻痹。本病应与三叉神经痛相鉴别，后者以疼痛为主，无面部活动受限。易鉴别。初步诊断：中医诊断：面瘫（风寒侵袭）西医诊断：面神经麻痹诊疗方案：2 .完善各项必要的辅助检查。3 .中医治那么：补益正气，祛风散寒，活血通络。4 .给予针灸治疗，取穴如下：攒竹 颊车 太冲风池合谷地仓昆仑足临泣太溪针法：均患侧取穴，平补平泻手法，中等刺激强度，留针30分钟，日1次，10次为1 疗程。5 .避风寒，畅情志，调饮食，适劳逸。患者因左侧面部麻木不舒3天。门诊以：“面瘫”收入院。中医诊断：面瘫（风寒侵袭） 西医诊断：面神经麻痹。入院症见：左侧面部板滞，麻木不舒，上下眼睑闭合不灵活，左齿 颊塞饭，刷牙及漱口轻微漏水，无明显的口角歪斜及鼓腮漏气，自发病以来，无恶寒发热, 无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体活动障碍。纳眠可，二便调。舌质暗苔薄白脉弦紧。给予 补益正气，祛风散寒，活血通络的治疗方案。并嘱患者避风寒，畅情志，调饮食，适劳逸。 就患者经过治疗后，预后一般情况能到达痊愈的目的，但就疾病的开展及个人的生活习惯及 其它因素可能影响治疗的效果。特向患者说明，表示理解同意。