[舒张性心力衰竭的中西医诊治现状及进展] 舒张性心力衰竭.docx

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1、舒张性心力衰竭的中西医诊治现状及进展 舒张性心力衰竭 中图分类号：R5416 R256.2 文献标识码：A 文章编号：16721349(2007)05042503 1 舒张性心力衰竭的探讨现状 心力衰竭几乎是全部器质性心脏病发展的最终归宿。其临床发病率高，严峻威逼病人的生活质量，甚至危及生命。因此，始终以来都受到普遍的重视，也是目前重点探讨的医学难题之一。在大量的探讨结果中，我们不难发觉，由于临床上以收缩性心力衰竭(systolic heart failure，SHF)多见，并且单纯的舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)临床症状不明显，肺阻性充血程度往往不重

2、，所以探讨的重心自然偏向了收缩性心力衰竭。然而，临床上40的心力衰竭属于DHF，并且常发生于心力衰竭的早期且早于收缩功能障碍出现，舒张性心力衰竭病人常无症状，易误诊。因此，单纯性舒张功能障碍所致的心力衰竭日益成为中西医临床探讨的热点。 中医药在防治心力衰竭方面做了大量的工作，也取得了令人瞩目的成果，关于心力衰竭的方药层出不穷。尽管如此，目前中医内科学中仍旧缺乏心力衰竭的病名，更没有舒张性心力衰竭的相应病名，只是依据不同的临床表现和证候特征，而分属于心悸、怔忡、水肿、积聚、喘证、瘀证等范围。而早期心功能代偿期没有症状和体征或仅有原发病的病人，中医则无证可辨。 2 舒张性心力衰竭的流行病学 DHF

3、的发生率约占全部心力衰竭病人的3050，目前全球DHF病人1500万人2000万人，而且以老年病人发病率较高。一般认为约1/3的充血性心力衰竭病人属于单纯DEE。与SEE相比，DHF虽然病死率较低，预后较好，但是反复发作往往严峻影响病人的生存质量。 3 舒张性心力衰竭的定义 DHF于1984年由Doucherty首次提出。舒张性心力衰竭是指由于心脏主动舒张松弛受损，被动充盈或扩张实力下降而导致循环淤血的一组临床综合征。临床特征主要有胸闷，静息时或劳累时呼吸困难、肢体水肿、颈静脉怒张，肺部湿音，第三心音固定分裂，但是左室收缩功能正常和轻度异样，左室射血分数(LVEF)50。主要后果与心室充盈压上

4、升和受累心室后方的静脉压上升造成的肺和/或全身充血有关。 4 舒张性心力衰竭的病因及发病机制 41DEE的常见病因 高血压左室肥厚、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、左室肥厚、冠心病、限制性心肌病如心内膜、心肌纤维化、心肌淀粉样变性、缩窄性心包炎、心包填塞等。 42 DEE的发病机制 主要可归结为心肌本身相关的因素和心肌外的因素。 421心肌本身因素 细胞内钙离子浓度上升及其与肌钙蛋白结合是心肌收缩的必要条件。心肌细胞内钙的内环境或能量失衡、心肌骨架异样、心肌能量代谢异样均可影响舒张功能。 422心肌外因素血流淌力学负荷(舒张早期负荷、后负荷)的异质性、心包病变均可限制心肌的

5、舒张功能。此外细胞外基质、神经内分泌激活、肾素血管惊慌素醛固酮、交感神经系统、内皮素、一氧化氮(NO)、利尿钠肽都可以影响心脏的舒张功能。近年探讨表明，钙超载及心肌僵硬度增加是导致心室舒张功能障碍的主要因素。 423钙超载与DHF任何引起钙离子的再摄取与排出障碍的因素都将影响舒张功能。近年探讨证明在DHF的试验动物模型及临床病人中存在心肌细胞钙超载。 正常状况下舒张期心肌细胞内处于低钙浓度，只有少量横桥形成。胞内钙离子浓度上升及其与肌钙蛋白C(TnC)结合是心肌收缩的必要条件；心肌的舒张首先必需有钙离子与TnC解离。钙浓度持续上升使钙离子不能与肌钙蛋白解离，造成整个舒张期心肌长久性挛缩及主动松

6、弛障碍，可能是钙超载促进DEE发生发展的主要缘由。处于肥大、缺血状态下的心肌简单出现细胞内钙超载。 424心肌僵硬度与DEE探讨发觉一些心肌细胞的骨架蛋白的变更可以影响舒张功能。心肌细胞僵硬度增加或细胞间基质构成的变更引起心肌僵硬度的增加，渐渐发展为舒张功能不全。犹如型肌联蛋白(titin)的变更可以变更心肌的僵硬度，心肌细胞弹性度与titin亲密相关。当心肌收缩时，titin抑制，储存能量；当心肌舒张时，titin像弹簧一样舒张，消耗能量，供应动力让心肌复原初始长度。但是titin住舒张期的伸张受肯定的限制，这可以爱护心肌细胞的过度拉长。在晚期扩张型心肌病的试验动物中发觉，titin的同型号

7、构体和分布发生变更，并引起心肌僵硬度的增加。 同时，细胞外基质(纤维蛋白、蛋白多糖、基础膜蛋白)的变更同样可以影响舒张功能。其中纤维蛋白在DHF中发挥重要作用：影响舒张功能的疾病也影响细胞外基质的胶原纤维，特殊是胶原纤维的数量、几何形态、分布、横向联合的程度以及胶原纤维I和胶原纤维的比例；对疾病进行治疗，舒张功能得到订正，胶原纤维也复原正常；在试验动物中，胶原代谢的长期改善也伴有舒张功能的改善。 43中医对舒张性心力衰竭的病因病机的相识中医认为，本病是本虚标实的虚实夹杂之汪，常因感受外邪、劳倦过度、情志刺激等诱发。气是推动津血运行、濡养周身的关键。探讨发觉，心气虚者具有不同程度的左心室功能不全

8、。表现为心气虚的病人不仅收缩功能下降，其反映舒张功能的舒张早期二尖瓣一室间隔间距(EPSS)增大，左室射血分数斜率、快速充盈期左室后壁运动总幅度(R)及左室运动总幅度(RPWE)值均减小，反映其舒张功能也减退。 王福堂认为DEE的基本病机为心气虚，血行不畅，心脉瘀阻，水湿内停，日久肝肾虚损。胸阳不足，无力推动血液及津液运行。血行不畅，发为瘀阻，则见唇甲青紫，津聚水停，水饮停滞，上凌心肺，肺失宣降，则咳喘气逆。水性趋下，泛溢肌肤，则发为水肿。李十红认为肝在本病的发展过程中具有重要地位。肝气滞，疏泻失常，无力升发阳气，日久累及于心，致心之气血失调，从而损伤左室的舒缓功能。高血压、冠心病肝血虚，肝阴

9、不足，导致阳升风动累及于心，或者肝阳不足，木不生火，寒邪直中，损及属于筋膜的心肌细胞膜、肌浆网、线粒体等间质的功能，使心肌僵硬，活动协调性受损而左室顺应性降低，并且临床证明柔肝法与益气活血法同用疗效优于单用益气活血法。津液的疏布排泄不仅与肺的宣发肃降及肝脾的传输功能有关，更重要的是与心肾阳气的温煦作用相关。柯韵伯指出“若君火不足，则肾液之输于心下者，不能人心为汗，又不能下输膀胱，所以心下有水气也”。许杰认为冠心病左室舒张功能不全的发生与肾虚亲密相关。肾为水脏，是元阴元阳的根本所在，其气亏虚，则开阖失常，主水无权而发为水肿；水液停聚，不得下行，上犯凌心，则发为心悸怔忡，咳喘不得卧。肾的阴阳不足，

10、必定影响心、 肝、脾的功能而产生的瘀血、痰浊阻滞心脉，导致本病的发生。可见，气阴亏虚是本病的病理基础，瘀血、水饮、痰浊内停是其病理环节，虚、痰、瘀是本病的主要病理改变，病位在心，与肝、脾、肺、肾的关系较为亲密。 5 舒张性心力衰竭的诊断 迄今为止，DHF仍未获得循证医学为依据的诊治指南，1998年欧洲心脏病协会曾设立原发性心力衰竭的诊断标准，但其舒张功能的检测较为困难，临床应用上受到较大限制。故现在临床多采纳Vasan和Levy改良后的诊断标准。 51临床表现尽管DHF病人的LVEF正常，但随着左室僵硬度增加，左室充盈障碍显著。届时，不仅每搏量下降，心排量削减，并且随着左心室舒张末压力的上升，

11、左心房及肺静脉压力增高，引发肺淤血，重症者出现急性肺水肿。若出现继发性右心功能不全，则显示颈静脉充盈、双下肢水肿、肝大以及腹水等循环淤血的体征。临床视察发觉，舒张性心功能不全病人的运动耐量下降颇明显，是由左室舒张压及肺静脉上升，可降低肺组织顺应性，随呼吸做功负荷量增加而显现呼吸困难。此外，运动期间不相匹配的心排量易导致腓肠肌及呼吸肌的疲惫。 52试验室检查 主要有心导管和心血管造影、放射性核素心血管造影、超声心动图。 2001年中国第六届心力衰竭学术会议提出如下标准：临床上存在可导致左心室舒张功能障碍的心血管疾病；有呼吸困难等左心衰竭症状；体检和X线检查示肺淤血；左心室不大或稍大，LVEF50

12、。 6 舒张性心力衰竭的治疗 目前在DHF的治疗上还没有随机、双盲、劝慰剂比照的多中心探讨。其治疗大致包括三大步骤：首先，通过降低静息和运动时的肺静脉压，缓解病人症状；其次是针对导致DHF的基础疾病的治疗；最终是对DHF的发病机制的治疗。药物治疗在减轻DHF的症状中起着重要的作用。 61有关DHF新的治疗思路Fukuta等一在临床试验的基础上，首次提出他汀类可以降低DHF病人的病死率，其缘由可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性。周晓曦等认为血管惊慌素转换酶抑制剂(ACEI)及醛固酮抑制药中的螺内酯可逆转心肌间质中的胶原沉积，从而增加心肌的顺应性，改善左心室的舒张功能。Borbel

13、y等在分子水平对离体状态下心肌细胞探讨发觉，磷酸化的肌节蛋白下降程度与DHF时舒张功能障碍程度相关，由此推想磷酸化的肌节蛋白将成为DHF病人心肌特意性药物治疗的新靶点。Schmidt等通过活体大白鼠的转基因试验，使肌钙蛋白基因过度表达，发觉大鼠心脏舒张功能明显改善，其机制可能与减轻钙超载有关。Yoshitaka等采纳转基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活体大鼠心肌梗死后的舒张功能。 62 中医对DHF的治疗 中医对本病的治疗强调益气活血，祛痰利水。由于水饮是本病早期的一个重要病理变更，而且可以与气虚血瘀相互影响，互为因果，因此，利水化饮有助于正气的来复和血行的流畅，从而改善气虚血瘀证候。在

14、治疗早期即益气活血，加以利水法，从而限制病情发展，防止阳虚及显性水饮的出现，阻挡疾病向中下焦发展，这也符合中医治未病的思想和现代医学的治疗理论。很多临床实践采纳益气活血利水法治疗均可明显改善病人的症状，防止疾病的进展，收到r良好的效果。张济海在常规运用西药的基础上，将舒张性心力衰竭辨证分为心脾阳虚、心肾阳虚、气虚血瘀、气阴两虚四型，以中西医结合治疗DHF 85例，总有效率为964。 DHF不是单纯的虚证或者实证，而是虚实夹杂，并且互为因果的。对舒张性心力衰竭的诊断治疗不仅要抓住其虚，在益气温阳的同时，还应当留意祛实、利水逐饮、活血祛瘀，从而收到标本兼治、治病防病的效果。 7 预后 左室收缩功能

15、正常的CHF的病人的年病死率为1.317.5，而SHF的年病死率为1520。国内有报道IHF的年病死率为58，且年龄愈大，年病死率愈高，而70岁的则为50，解除CHD，DHF的年病死率为23。对于左室收缩功能正常，由瓣膜疾病(如主动脉瓣狭窄或反流)引起的CHF病人，如不手术病死率极高，常大于25。 8 结语 近年来，中西医治疗DHF在理论和临床上都积累了不少阅历，运用中医药治疗DHF的有效率高，不良反映小，但由于对本病的相识时间短，缺乏统一、明确的诊断分型标准，且多数探讨都停留在临床视察上，更缺少比照和重复，所以很多成果难于被确定，阅历难以被推广。因此，笔者认为中医治疗本病应重点统一和完善诊断和分型标准，结合现代医学成果，进行严格合理的科研设计和临床探讨，采纳大规模、多中心的临床病例探讨，力求从循证医学角度找寻最有效的治疗方法将是今后探讨的办向。 作者简介：刘晋利(1981)，女，现为成都中医药高校2005级硕士探讨生(邮编：610072)；张泉、毕榕、曹雪明、翁柠，工作于成都中医院。 (本文编辑王雅洁)