[慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗]慢性鼻-鼻窦炎.docx

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1、慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗慢性鼻-鼻窦炎 慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻喉科的临床常见疾病，从国内开展功能性鼻内镜手术(FESS)以来，慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗取得了突飞猛进的发展，手术治愈率已经有极大提高。本文试从手术治疗方法上对慢性鼻-鼻窦炎的常见类型做一概述。慢性鼻-鼻窦炎是鼻腔及鼻窦黏膜的炎症性疾病，常见临床症状为流脓涕、鼻塞、头痛、全身不适，反复发作，对于药物保守治疗效果不佳的常采纳手术治疗，以祛除不行逆病变，矫正鼻鼻窦解剖异样，开放鼻鼻窦引流，促进黏膜功能。外科手术治疗慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉已有近130年的历史。最早发展的传统鼻窦手术分为鼻外进路及鼻内进路，20世纪70年头后伴随着鼻内镜的问世

2、，以鼻内镜手术进路为主治疗慢性鼻-鼻窦炎的方式渐渐成为主流术式。 慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗原则 对于慢性鼻-鼻窦炎(无鼻息肉)的手术适应证：2005年，Nagi等对慢性鼻窦炎(无鼻息肉)提出如下治疗原则：抗生素3周(最好有细菌培育结果)；鼻内糖皮质激素治疗68周效果不好或无反应者行CT检查，CT检查阳性者可行手术治疗。 2007年，张罗等提出，对于慢性鼻窦炎(无鼻息肉)的患者，药物治疗2周无明显改善，以及就诊时发觉有结构畸形和不行逆病变者，应刚好实行手术治疗，并辅以术后药物治疗。 对于慢性鼻窦炎(有鼻息肉)的手术适应证：2005年，Nagi等提出慢性鼻窦炎(有鼻息肉)的治疗原则：鼻内糖皮质激素

3、68周(可以短期口服糖皮质激素)；广谱抗生素药敏(-)或(+)，效果不好或无反应者行CT检查，CT阳性者行手术治疗。 慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗指征：对于药物治疗不能解除慢性鼻-鼻窦炎症状的患者，可以考虑手术治疗。但目前对于用何种药物，治疗多长时间才符合“药物治疗无效”尚未形成统一的标准。临床医师需结合患者症状、影像学治疗、现有药物的疗效做出综合推断。 单纯型慢性鼻-鼻窦炎手术疗法 单纯型慢性鼻窦炎分为单发性、多发性及全组鼻窦炎3期，经保守治疗无效可实施手术治疗。手术的目的主要是开放窦口畅通引流，祛除病变。手术治疗可分为早期的传统术式及FESS。 对于慢性上颌窦炎，传统手术的下鼻道开窗术及上颌窦

4、根治术破坏了正常的生理引流途径，损伤了鼻窦黏膜功能，现在已渐渐被鼻内镜下手术取代。对于慢性筛窦炎传统的手术有经鼻内或鼻外进路刮除全部的病变筛窦气房，经鼻内手术常由于视野不清使得不易彻底清除病变，手术中黏膜损伤较大。经上颌窦筛窦切除的优点是手术在明视下进行，平安性提高。 由于蝶窦解剖位置较深，四周结构毗邻关系困难，蝶窦疾病缺乏典型的临床症状，在CT广泛应用前常难以诊断。传统上以保守治疗为主，但随着CT、MRI等导航技术的发展，鼻内镜下蝶窦切开术渐渐显露优势。其主要优点是手术进路干脆，平安性高，损伤小，避开了颜面切口，术后随访便利。 慢性额窦炎的传统手术 治疗可分为鼻内法和鼻外法。由于手术经面部切

5、口，现已被鼻内镜下额窦切除术取代。而改良的Lothrop手术优点是：无面部切口，保留额鼻管后方的黏膜并且额鼻通道口较大，不易发生狭窄，直视下操作，损伤小，术后复原快，建立了生理性的鼻额通道，随访便利。 传统的鼻窦手术 主要有上颌窦根治，下鼻道开窗，鼻内、鼻外筛窦切除术，经上颌窦筛窦切除术，额窦切开术，面中部掀翻径路鼻腔鼻窦手术及其改良术式等。FESS的基本理念是清除以中鼻道为中心的及其旁边区域(窦口鼻道复合体)的病变，特殊是前组筛窦，以重建鼻腔和鼻窦的通气和引流功能为前提复原鼻窦黏膜的正常形态和功能，通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦病变。相对于传统手术方式，FESS具有视野清楚、操作精细、

6、手术程序简化、创伤小及免除颅面部切口的优点，而且手术治愈率高。FESS必需具备以下3项基本内容：在彻底清除不行逆病变的基础上尽可能保存鼻窦内黏膜，尤其要保留中鼻甲；建立良好的以筛窦为中心的各窦通畅引流，其中最重要的是开放和扩大上颌窦和额窦的自然开口；建立良好的鼻腔通气。 鼻内镜鼻窦手术 大体可分为Messerklinger和Wigand两种术式。 Messerklinger术式从前组筛窦起先，从前向后深化。切口的选择因中鼻道有无息肉而异。大致操作步骤：分别中鼻道黏膜暴露切除钩突；切除筛泡；清理前、中、后组筛房；开放并探查额窦、上颌窦、蝶窦；检查冲洗术腔。 Wigand则从后组筛房起先，从后向前

7、，一般用于全蝶、筛窦切除及蝶窦切开术。基本步骤为：按Messerklinger术式的方法清除中鼻道的息肉和病变，暴露中鼻甲及中鼻道；切除中鼻甲的后端；开放蝶窦；切除筛窦；开放额、上颌窦；冲洗检查术腔。 1914年，Lothrop采纳鼻内外联合径路，在鼻内开放筛窦的同时，经眶内侧和眉弓钻孔进入一侧额窦，祛除额窦间隔、底壁的内侧部分，以及鼻中隔的上部，使双侧额窦引流至共同的通路，即经典的Lothrop术式。但由于术后常出现眶软组织向内塌陷堵塞额窦引流通道未得到广泛接受。直到20世纪80年头后，随着内镜仪器的快速发展，改良的Lpthrop手术为解决额窦疾病供应了新的方法，现已广泛应用于困难额窦疾病的

8、治疗。其优点在于：无面部切口，不影响美容，不损害前额感觉；保留窦前壁不发生软组织塌陷；保留额鼻管后方黏膜并且额鼻通道口较大不易发生狭窄；术后损伤小，额部及眼周肿胀轻；可以同时处理前组筛窦病变；建立了生理性鼻额通道；术后随访简单。 改良的Lpthrop手术的主要适应证：慢性额窦炎保守治疗及鼻外额窦进路手术或鼻内镜下额窦切开术后复发；额窦黏液囊肿、额隐窝肿瘤或额窦囊肿、额隐窝或额窦广泛息肉；外伤行额窦炎、额窦外伤性囊肿；额窦骨折，累及额窦引流；鼻外进路难治性额窦炎。 伴有鼻腔、鼻窦骨性结构异样的鼻窦炎的手术疗法 FESS问世以后，鼻腔及鼻窦解剖学异样作为鼻窦炎、鼻息肉最重要的病因学之一的理论渐已形

9、成，而对于慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗，矫正异样的骨性结构，建立正常符合鼻腔生理的引流通道是治疗胜利与否的关键。鼻腔的骨质结构异样主要包括鼻丘气房过度发育、钩突内外移位、钩突肥大、鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、反向中鼻甲、Haller气房(大气房)、上颌窦发育不良等。 鼻丘气房的过度发育 向上可占据额隐窝影响额窦引流，引发堵塞性额窦炎。向后压迫筛泡引起中鼻道狭窄成为额窦、上颌窦、筛窦堵塞性炎症的病因，因此在手术中切除鼻丘气房有利于额窦的引流通畅，对防止术后前组筛窦粘连有重要作用。 重度的高位鼻中隔偏曲 可诱发化脓性鼻窦或真菌性鼻窦炎，为此在鼻-鼻窦炎的手术治疗中矫正鼻中隔偏曲一方面为祛除病因，另一方面也

10、为手术供应了较宽敞的视野。 全中鼻甲或中鼻甲下部气化与前筛、上颌窦炎的发生有关，手术中中鼻甲的部分切除一方面解除了因中鼻甲气化导致的鼻腔、鼻窦堵塞，通气引流障碍；另一方面保留了嗅区黏膜，使嗅裂通畅，不致损伤嗅觉，而且正常黏膜保留较多，术腔黏连少，上皮化时间缩短。反向弯曲中鼻甲的形成多为鼻中隔偏曲压迫所致，其可以使中鼻道变窄，完全充填中鼻甲和鼻腔外侧壁之间的间隙，形成黏膜潜在的接触区，堵塞鼻窦开口，导致鼻窦通气引流障碍，进而诱发鼻窦感染。手术中可行中鼻甲骨折矫正，也可做中鼻甲黏膜下部分切除术。 Haller气房 Haller气房为沿眶内侧壁向上颌窦延长的筛窦气房，也称颌筛气房或颌眶气房。源自前筛

11、，位于筛泡下方，属于解剖变异。Haller气房并不是鼻窦炎的必定病因，但假如一旦存在筛窦炎，Haller气房不行避开被波及。因此手术中须完全开放。 核心提示 鼻腔、鼻窦骨质结构的异样不但与慢性鼻-鼻窦炎的发病相关，也涉及到上气道堵塞性疾病。最近韩德民等探讨的鼻腔扩容技术治疗呼吸睡眠暂停综合征极大地提示了鼻腔、鼻窦骨质结构异样先导致功能异样，最终诱发疾病的意义。强调了结构-功能-症状三者的关系。鼻腔扩容技术是通过矫正鼻腔异样结构扩大通气容积、复原双侧通气的对称性，以减轻或缓解上气道堵塞为目的的一系列手术。意义在于降低上气道通气的前阻力，订正并改善咽腔塌陷，复原正常通气功能。内容包括鼻中隔三线减张

12、矫正术、中鼻甲内移固定术、中鼻道双侧鼻窦对称开放术、下鼻甲外移固定术。 展 望 FESS在我国用于治疗慢性鼻-鼻窦炎已有20余年的时间，众多专家学者为其临床应用做出了大量的贡献。如今的慢性鼻-鼻窦炎的FESS手术治疗已经进入了成熟期，但慢性鼻-鼻窦炎的手术治愈率并未达到一个志向的预期值，其中有术者手术技术的缘由，但更多的是术前药物治疗及术后鼻腔护理不充分所导致。另外，对进行了规范的鼻内镜手术和围手术期治疗，仍旧出现持续的鼻窦炎症状、对药物及手术治疗反应性较差的难治性鼻窦炎，其定义、发病机制、病理生理学特点尚有待探讨。慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗只是疾病治疗过程中的一部分，只有进行规范鼻内镜手术和围手术期治疗，结合改善机体过敏状态等诱发因素，才是提高慢性鼻-鼻窦炎治愈率的根本途径。信任随着相关技术的发展，对疾病相识的深化，慢性鼻-鼻窦炎最终的手术治疗会取得更好的疗效。