[浅谈风湿病临床研究] 风湿病有哪些共同的临床特征.docx

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1、浅谈风湿病临床研究 风湿病有哪些共同的临床特征 R593. 2 B1672-3873（2011）03-0035-02 与其他专科相比，我国风湿病学仍处于初级阶段。除少数几家医院外，大多数医院暂缺乏先进的试验室探讨条件；一些省市和不少医学院校还未建立风湿病学科，很多风湿病患者尚找不到专科医生诊治。因此，须要加强风湿病临床探讨的力度，一方面重视其临床探讨，另一方面提高临床探讨的质量。 风湿病学 临床探讨 探讨策略 无意间，阅读了中华医学杂志巴德年教授撰写的述评加强临床医学探讨，进一步提高临床医学水平一文，深受启发。我认为，中国医学科学的发展，须要更加重视临床探讨，风湿病学领域也不例外。 临床流行病

2、学是临床医师将流行病学的原理和方法应用于临床探讨的一门学科。从事临床探讨，必需驾驭科学的临床探讨方法学，否则临床探讨难以获得科学的和牢靠的探讨结果。缺憾的是，目前国内系统地接受过临床流行病学培训的风湿免疫科医师少之又少。 由于临床探讨的对象是病人，它不象试验室一样可以人为地限制在一个特定的环境和条件。 临床探讨涉及到个体差异、种族差异、病人的依从性、各种难以限制的混杂和偏倚，以及伦理学等因素，所以临床探讨的难度更大。试验室探讨较大程度地依靠客观的试验室条件和资金，而临床探讨则更大程度上依靠临床医生自身的素养和勤奋。这就是为什么临床医生须要学习临床科研方法学，以提高自身临床科研素养。 但是，当前

3、形势下，普遍存在的如下一些问题： 第一，探讨目的不清晰或不详细。如某期刊一篇有关狼疮相关性肺动脉高压的论著，记录了一项6例病人的病例组分析，但探讨目的却是“了解与系统性红斑狼疮相关肺动脉高压的发生率、发病机制、临床特点、治疗及预后”。文中并没有、也不行能有涉及到发生率和发病机制的探讨，写个应有尽有的目的，事实上是无目的。一篇论文应当是针对一个详细的探讨问题，或者验证某一个假说，不要漫无目的地进行临床分析。 其次，策略不详细。探讨者几乎只有在随机比照试验中交代了策略，而对其它探讨策略较生疏，没有交代清晰。事实上，每一项临床探讨，均应当有一个探讨策略。这个策略须要与探讨目的相呼应，根据这个策略进行

4、设计和分析，才有可能削减偏倚，提高探讨结果的内部有效性，多数探讨中，只是说某某病，多少例，符合某某诊断标准，这是不够的。因为读者须要从探讨样本的来源，推断该项探讨的外部有效性，推断该探讨的结论能否被应用于自己的临床决策。 第三，诊断性试验普遍误用探讨策略。从风湿病诊断试验方面的论文可以看出，在探讨样本选择问题上，普遍误用病例比照探讨策略。在某期刊上，见到一篇成人斯蒂尔病的诊断试验论文，出现了同样错误。文中的错误形式还有：在“病例选择”中找了一个病例组和一个比照组，而在资料收集时说是“采纳回顾性队列探讨”，误将病例比照探讨的资料采集称为回顾性队列探讨。回顾性队列探讨虽然也是对探讨样本进行回顾性分

5、析，但它是由探讨因素推导到探讨结局，须要有明确的探讨起点和探讨终点。 作为临床医师，根据传统临床医学模式为患者诊断和治疗疾病的基本过程应当是：具体而客观地采集病史，全面而仔细地进行体检及恰当而充分地支配协助检查，通过这种由实践再上升到将所得资料进行归纳、整理、分析和鉴别的理性相识过程，从而可为患者确定初步或最终诊断，并为治疗确定方向和方法。而治疗方向是否正确，方法是否得当，还须要回到对患者的治疗实践中去检验。这种模式即使在科技高度发达的今日，仍旧是中外临床工作者在诊治工作中必需遵循的。而且，这种模式也仍旧是临床探讨得以发展及新治疗方法得以验证和推广的基础。 在传统的风湿病专业书籍中，发性风湿症

6、被认为是类风湿关节炎的一个特别类型，合患者发病特点，该说这是两个完全不同类型的疾病，风湿关节炎基本病理特点为慢性滑膜炎及基于此基础上的一系列病理发展结果，复发性风湿症无论临床症状特点还是相关的病理基础，以说完全不同于类风湿关节炎，发病更似一种变态反应性疾病。 而临床科研分为描述性探讨、分析性探讨和试验性探讨，前二者又称为视察性探讨。描述性探讨包括病例报告、病例分析和横断面探讨；分析性探讨包括病例比照探讨和队列探讨；试验性探讨是指随机比照试验。根据EBM的观点，试验性探讨能为临床供应最佳的决策依据，其次是分析性探讨，描述性探讨只是表面性地阐述一些自然现象，从中产生出可供进一步探讨的假说，不用于验

7、证假说。但由于试验性探讨耗费较大的人力、财力和时间，而且由于伦理学等缘由，很多探讨课题无法实施。 下面我们来相识一下各种探讨策略。第一，描述性探讨：病例报告和病例分析的价值有两个方面：描述和报告罕见的临床现象，以积累资料；提出或有助于日后提出可供进一步探讨的假说。 横断面探讨其要点在于一次性地从探讨对象(如病人)获得所需的探讨资料。“一次性”的这个横断点可以是一个详细的时间，如某年某月；也可以是临床过程中的某一点，如入院时间、确诊时间、复发时间等。横断面探讨主要在于对自然现象的描述。它经常给人们供应某疾病(如强直性脊柱炎)、某特征(如髋关节损害)、某行为(如激素治疗)等的流行状况，即发生率，所

8、以常被称为流行状况调查。临床上探讨新的化验指标、新的检查技术、新的诊断方法等诊断试验，也须要运用横断面探讨的策略。 其次，分析性探讨：病例比照探讨是国际上医学期刊中最常见的探讨策略。其特 征是由结果推断缘由的一种回顾性探讨。它具有快速和花费小的优点，很适合于病因学、危 险因素、预后因素等探讨，尤其对多因素的筛选。对潜藏期长和少见病的病因学探讨具有独 特的优点。然而，病例组和比照组均是人为选定，且探讨因素是回顾性的，因此偏倚是该研 究策略的主要危害。所以从事这类探讨时，须着重于识别和限制各种潜在的偏倚和混杂因素 。 病例比照探讨的方法是先按结局的阳性和阴性确定病例组和比照组。然后记录他 们过去对

9、某因素的暴露状况，比较病例组和比照组在暴露上的差异，用优势比(OR值)表示， 并作显著性检验。 第三，与病例比照探讨相反，队列探讨是从暴露因素起先，被视察者按其自然地分布于 暴露和非暴露。追踪一段时间后，比较不同层次暴露组间的发“病”率，计算暴露因素的相 关危急度(RR值)，并作显著性检验。 队列探讨分为回顾性和前瞻性。在前瞻性队列探讨，视察的起点是现在，探讨对象被追踪到 将来。暴露因素可能已经发生或还未发生，而结局因素现在还未发生。在回顾性队列探讨， 则暴露因素和结局因素均已发生，其探讨资料是现存的记录，因此也具有省时省力的优点， 但有时记录不够完整，回忆不够精确，一些偏倚和混杂因素难以克服

10、，致使其结论的牢靠性 不及前瞻性。但假如在探讨设计和分析中，充分考虑了这些因素，只要选题好，也不失为一个可行的探讨策略。 虽然前瞻性队列探讨较牢靠，但有些状况下很难实施。例如，潜藏期很长的病因学探讨，慢 性病的生存探讨等，随访时间可能须要长达几十年。人们喜爱采纳前瞻性队列探讨策略主要 是探讨周期相对较短的课题，如术后并发症的探讨、妊娠方面的探讨等。 第四，试验性探讨：随机比照试验是一种试验性探讨的策略。它将病例随机分组，治疗组赐予干预，比照组不给干预或赐予传统的治疗，视察干预因素对结局的影响。由于随机分组，使之能有效地避开那些与探讨无关，而又能影响结局的混杂因素。假如加上双盲，去除探讨 者和被探讨者主观因素造成的偏倚，其因果关系则更有劝服力。所以随机比照试验被认为是全部临床探讨策略中的“金标准”。 假如能充分发挥我国病例资源丰富的优势，重视风湿病的临床探讨，努力学习和驾驭临床科研方法，提高临床探讨的质量，风湿病学必将有更广袤的前景。