[社区急性胰腺炎的急诊急救] 急性胰腺炎能治好吗.docx

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1、社区急性胰腺炎的急诊急救 急性胰腺炎能治好吗 病历简介 患者，男，32岁，主因“腹痛3天”到我社区卫生服务中心就诊。患者3天前大量饮酒出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁。查体T 37，P 88次/分，R 18次/分，BP 100/70 mm Hg，腹肌惊慌，有可疑压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性。急查血淀粉酶为100 U/L，考虑为“急性胰腺炎(轻症)”。予以禁食、补液、洛塞克抑酸等治疗。患者病情有所好转，但3天后患者私自进食油腻食物，病情加重。腹痛不能缓解，渐渐充满到全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少色黄，

2、伴烦躁担心，皮肤湿冷。社区医师急查体：T 38，P 110次/分，R 21次/分，BP 80/50 mm Hg，腹膨隆伴腹肌惊慌，有明显压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，移动性浊音阳性。 协助检查：血WBC 22.3109/L，中性粒细胞0.92，血淀粉酶130 U/L，尿淀粉酶520 U/L，血糖10.8 mmol/L，腹部B超提示胰腺肿大并有可疑液体区。考虑患者已经从轻症胰腺炎发展为重症胰腺炎，马上转到上级医院。在上级医院急查腹部CT，发觉在胰腺体尾有2 cm1 cm的液性暗区，考虑为胰腺坏死部分，确诊为“急性胰腺炎(重症)”。上级医院马上根据重症胰腺炎予以主动抢救治疗。 分析 急性胰腺炎是指多种

3、病因(比如暴饮暴食、大量饮酒等)引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征的疾病。 急性胰腺炎分为轻症胰腺炎(MAP)和重症胰腺炎(SAP)。MAP具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)或某一个重要器官衰竭之一者。 急性胰腺炎的症状与诊断要点 急性胰腺炎的主要症状是上腹部难受。随着生活水平的提高，尤其在节假日期间暴饮暴食、大量饮酒的事务越来越多，急性胰腺炎也越来越多，须要引起社区医师的重视，对上腹部难受(包括急腹症)的病人须要考虑并排查急性胰腺炎。诊断要点如下。 病前多有暴饮暴食或酗酒史，我国急性胰腺炎常与胆囊炎、胆石症和胆道蛔虫有关。 持续性中

4、上腹痛、血淀粉酶增高、影像学变更，解除其他疾病，可以诊断本病。 在胰腺炎急性发作时胰酶释放入血，早期上升，持续34天，故对急性胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶上升至正常的34倍，而应在腹痛出现时就赐予重视。脂肪酶的半衰期比淀粉酶长，故持续时间长，故比胰腺酶更精确。 超声检查可显示胰腺肿大，但仅在20%30%的患者中存在，而CT扫描比B超检查要精确。但是由于在社区往往没有CT检查的设备，所以B超还是特别重要的。 依据以上诊断要点，本例患者的诊断是正确的，也是明确的。 急性胰腺炎病人的急救治疗方案及原则尽快测定以下指标：血尿淀粉酶；血、尿常规；粪便潜血；肝肾功能；血糖、血脂、血清电解质；血气分析；胸腹

5、X线，腹部B超(必要时须要转院查CT)。监测以下指标：心电图、血压、血氧饱和度、记录出入量、动态视察腹部特征和肠鸣音变更。禁食、胃肠减压。补液与养分支持，对于不能进食水者，每日应补充液体2 0002 500 ml。同时通过静滴补充每日基本养分需求。镇痛：难受猛烈时，在严密视察下可考虑运用盐酸哌替啶，不举荐运用吗啡或胆碱能受体拮抗剂。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；早期可考虑足量应用蛋白酶抑制剂，如乌司他丁。抗生素应用：抗生素选抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强并能有效通过血胰屏障者；举荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他

6、广谱抗生素，疗程为714天，特别状况下可延长应用。酌情选用改善微循环药物，如前列腺素E制剂、丹参制剂等。预防和治疗胃肠功能衰竭：对于急性胰腺炎患者(特殊是重症患者)，应亲密视察腹部体征及排便状况，监测肠鸣音的改变。及早赐予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等。可赐予微生态制剂调整肠道细菌菌群。应用谷氨酚胺制剂爱护肠道黏膜屏障。中医中药：可用皮硝外敷；也可用单味中药如生大黄，复方制剂如清胰汤、大承气汤加减等。 社区转诊与急诊科处置 对于轻症胰腺炎患者应留社区急诊视察治疗并严密监测患者病情改变，如效果不佳或病情加重(如本例患者)，则刚好转到上级医院。 在社区发觉重症胰腺炎患者应刚好转到上级

7、医院，不应在社区诊治。 对转院的重症胰腺炎患者，对以下患者特殊须要做好转院的打算工作：要行鼻胆管引流或内镜下胆道括约肌切开术的胆源型重症胰腺炎患者。出现ARDS、急性肾衰竭、低血压与休克、DIC、消化道大出血等严峻并发症的重症胰腺炎患者。打算进行外科手术治疗的重症胰腺炎患者。 急性胰腺炎病人急救的留意事项 在对急性胰腺炎病人的急救中特殊须要留意以下几点。 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力祛除病因，以防复发，比如社区医师对酗酒的病人应劝其戒酒。 具体询问病史，包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等，计算体重指数。 临床上一部分轻症的急性胰腺炎可以转化为重症的急性胰腺炎，故应对病情急者行动态视察和评估。病情严峻度评估指标包括：Ranson评分、APACHE2评分、体重指数、胸膜渗出(尤其是双侧胸腔积液)、CRP持续增高等。 对临床上重症的急性胰腺炎患者中病情极其凶险者冠名为暴发性胰腺炎，表现为发病后72小时内相继出现急性肾衰竭、ARDS、凝血紊乱、感染性休克及严峻脓毒症等相应临床表现，社区首诊时须要高度重视。 高脂血性急性胰腺炎近年有增多趋势，患者常有家族史，血甘油三酯11.3 mmol/L时易发生，应在短时间内将血脂降至6.8 mmol/L，常用药物为小剂量低分子肝素和胰岛素。