合并后髁骨折的SchatzkerII-III型胫骨平台骨折16例治疗体会 胫骨内侧髁.docx

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1、合并后髁骨折的SchatzkerIIIII型胫骨平台骨折16例治疗体会 胫骨内侧髁 摘要：目的：探讨经后外侧入路切开复位内固定术治疗合并后髁骨折的SchatzkerII、III型胫骨平台骨折的治疗方法。方法：2006年4月至2009年3月，采纳经后外侧入路切开复位，T型或L型铜板+LC-DCP内固定术治疗合并后髁骨折的SchatzkerII、III型胫骨平台骨折16例。结果：术后16例均获得随访，随访1236个月，平均18.3个月。参照Merchanf评分，优10例，良4例，可2例，优良率为87.5。结论：治疗合并后髁骨折的SchatzkII、III型胫骨平台骨折，要重视后髁的解剖复位和稳定性

2、，以期早日功能熬炼，复原关节功能；同时采纳后外侧切口可同时对外侧和后侧进行整复固定，避开术中更换体住，提高手术效率。 关键词：胫骨平台后髁骨折后外侧入路内固定 胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，约占全身骨折的4。胫骨后外侧平台骨折发朝气制多是膝关节屈曲时遭遇强大的轴向暴力，常造成后侧关节面塌陷或劈裂，随着交通事业的快速发展、高能量因素的增加，此类损伤的病人也渐渐增多。但对于此种类型的骨折的治疗，文献报道极少，保守治疗难以取得满足疗效，传统的手术径路都无法对骨折块进行有效的暴露、复位和固定。故对于此类骨折，如何选择最佳治疗方案始终是争辩的焦点，也是创伤骨科的难题。我院自2006年4月至2009

3、年3月，采纳经后外侧入路切开复位，T型或L型钢板+LC-DCP内固定术治疗合并后髁骨折的SchatzkerlI、III型胫骨平台骨折16例，疗效满足，现探讨其手术治疗技术，并回顾性分析治疗效果。 1资料与方法 1.1临床资料本组16例，男7例，女9例；年龄2771岁，平均47岁。术前摄片检查均提示骨骺线闭合；均为簇新闭合性骨折，其中左侧10例，右侧6例；合并腓骨小头骨折伴腓总神经损伤l例，骨关节炎3例，交叉韧带止点撕脱2例，半月板损伤4例，小腿筋膜间隙综合征1例(切开减压后延期手术)。致伤缘由：车祸伤13例，高处坠落伤1例，运动中受伤1例；就诊时间最短l小时天，最长2天；根据AOASIF分型：

4、Bl型1例，B2型5例，B3型10例；Sehatzker分型：II型14例，III型2例；按Tscherne闭合陛骨折软组织损伤评估标准分级，Fr.CO级：轻度软组织损伤(8例)；Fr.CI级：浅层软组织挫伤多由内部骨折块压迫引起f4例)；Fr.CII级：干脆暴力引起深层软组织损伤(3例)；Fr.CIII级：小腿筋膜间隙综合征(1例)。合并伤状况：腹外伤1例，颅脑外伤1例，腰椎压缩性骨折1例，同侧Barton骨折1例；伤后72J1,时内手术2例，1周内手术5例，2周内手术9例。全部病例行x线正侧位片、CT三维重建及MRI检查。 1.2手术方法连续硬膜外麻醉或全麻胜利后，取俯卧位，患膝下放垫枕，

5、保持过伸，在气囊止血带下手术。取膝后外坝4倒L形切口，切口位于胴窝横纹下12cm处，始于胭窝中线的内侧，顺皮肤横纹走向外侧，向外侧绕过腓骨小头前方向远侧延长，钝性游离，掀起全厚皮瓣，将皮瓣翻向内下方，切开筋膜，留意爱护位于其深面的腓肠内外侧皮神经；在创面的外上象限显露位于股二头肌深面的腓总神经，牵向外侧爱护。分别腓肠肌外侧头与深部的比目鱼肌，将腓肠肌外侧头连同胭动、静脉一起向内侧牵拉，细致分别附着于腓骨头上的比目鱼肌，向下牵拉，显露肌及其浅而的下腓肠外静脉，沿肌的外侧缘将胭肌向内牵拉，上胫腓关节和胫骨后外侧皮质即可暴露。切开后关节囊，暴露后侧平台和关节面。将塌陷或劈裂分别的后侧平台复位，必要时

6、充分植骨，克氏针临时固定，选择尺挠骨LC-DCP塑性后置于后方，作为支撑固定。将切口向远端延长，根据标准外侧髌骨旁人路暴露胫骨外侧平台，直视下复位植骨，作T型或L型钢板固定。伴半月板损伤者尽量保留及缝合修补。交叉韧带止点撕脱骨折予不汲取缝线8字缝合固定并于前方引出。切口内均放置2根负压引流管，术后48h拔除。术后3d行下肢CPM康复熬炼。(图1、2) 2结果 16例获得随访，随访时间1236个月，平均18.3个月。骨折均达解剖复位及临床愈合，愈合时间1220周，平均17.3周，完全负重时间1218周，平均16.3周。无膝内、外翻畸形，无感染及内固定失效。术后l周，膝关节屈曲7090，伸直-55

7、；术后3个月，屈曲100135，伸直-55。参照Merchant评分，从膝关节活动范围、行走步态、难受程度评价，优10例，良4例，可2例，优良率为87.5。 3探讨 3.1合并后髁骨折的schatzkerII、III型胫骨平台骨折的诊断：胫骨平台后侧骨折是由于膝关节半屈位或屈曲位时遭遇垂直或内外翻应力、平台后方受到股骨髁撞击所致，多造成冠状面上的劈裂，假如致伤暴力很大，可能导致膝关节半脱位及交叉韧带损伤、血管损伤。有时，一般X线片显示经常不清，加上检查不彻底，简单误诊、漏诊。CT平扫尤其三维重建能很好显示骨折状况，对于胫骨平台骨折患者，目前已将其作为常规检查；也可考虑作膝关节MRI进一步了解韧

8、带及半月板损伤状况。 3.2胫骨平台后侧骨折内固定方法选择：胫骨平台后侧骨折累及关节面，适用关节内骨折的治疗原则，使关节面解剖复位，复原下肢正常力线关系，同时进行坚毅的内固定，以期早日功能熬炼。虽然临床上多数胫骨平台骨折均采纳前侧人路进行手术治疗，但对于平台后侧劈裂骨折，由于骨折线偏后，前侧人路无法直视下复位，通过骨折窗复位实现解剖复位难度大。因此，此类骨折从复位角度来看，后侧入路更有优势。从固定稳定性角度来看，前侧人路是通过自前向后置人的拉力螺钉进行骨折固定，骨折的稳定性主要依靠拉力螺钉所供应的骨折片间的压力维持。由于在膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大，从固定原则来讲，在平台后方运用钢板

9、固定可以有充分的支撑作用，力学稳定性更佳。我们选择尺桡骨LC-DCP作为内固定物可以供应足够的支撑力。 3.3合并后髁骨折的SchatzkerIl、III型胫骨平台骨折手术入路选择：对于单纯的胫骨平台后侧骨折，可依据累及后内侧髁或后外侧髁分别选用后内侧切口或后外侧切口，后内外侧切口具有避开损伤胭动静脉或神经的优点。该入路倒L形切口位于胭窝横纹下12cm处，始于胭窝中线的内侧，顺皮肤横纹走向外侧，向外侧绕过腓骨小头前方向远侧延长，钝性游离，掀起全厚皮瓣，将皮瓣翻向内下方，切开胭筋膜，留意爱护位于其深面的腓肠内外侧皮神经；在创面的外上象限显露位于股二头肌深面的腓总神经，牵向外侧爱护。分别腓肠肌外侧

10、头与深部的比目鱼肌，将腓肠肌外侧头连同动、静脉一起向内侧牵拉，细致分别附着于腓骨头上的比目鱼肌，向下牵拉，显露胭肌及其浅面的下腓肠外静脉，沿胭肌的外侧缘将胭肌向内牵拉，上胫腓关节和胫骨后外侧皮质即可暴露。切开后关节囊，暴露后侧平台和关节面。 3.4后外侧人路治疗合并后髁骨折的SchatzkerII、III型胫骨平台骨折的优点： 3.4.1尽管后外侧人路较常规径路解剖困难，但能有效复原后侧平台的解剖结构，供应足够的屈曲稳定以允许早期活动。 3.4.2若合并PCL止点撕脱性骨折，该切口能充分暴露和有效固定。 3.4.3将切口向远端延长，根据标准外侧髌骨旁人路暴露胫骨外侧平台，直视下复位植骨，作T型或L型钢板固定，避开术中再次翻身行前外侧入路手术，节约手术时间，降低感染风险。 4总结 采纳后外侧人路治疗合并后髁骨折的SchatzkerII、III型胫骨平台骨折，尽管该入路暴露较深、结构困难、有损伤胭窝血管神经的风险，但只要熟识解剖特点，术中解剖清楚，操作细致，留意爱护血管神经结构，也能达到完备暴露，可以有效复原后侧平台的解剖结构，供应足够的屈曲稳定以允许早期活动，避开长期外固定带来的膝关节功能障碍，且避开术中再次翻身，在同一个切口内行前外侧固定，节约手术时间，降低感染风险，节约手术时间，降低感染风险。