宫颈癌乳腺癌检查个案登记表(8页).doc

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1、-宫颈癌乳腺癌检查个案登记表-第 8 页宫颈癌检查个案登记表编号：-姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号上报年份： 年 上报季度：第 季度 （一）病史情况症状性交出血无 有 白带异常无 有 月经情况周期持续时间 天/周期 天末次月经年 月 日绝经否 是，绝经年龄 目前使用避孕方法1.未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 孕产史孕 次 分娩 次以往接受过宫颈癌检查 1.是 三年内 三年以上 2. 否既往史宫颈细胞学结果异常持续（ ）

2、月 结果：HPV检查阳性无 有 如有，请注明：CIN无 有 如有，请注明：宫颈癌无 有 如有，请注明：生殖道感染无 有 如有，请注明：其他肿瘤无 有 如有，请注明：家族肿瘤史 1.无 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属 注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。（二）妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他： 分泌物1.正常 2. 异味 3. 血

3、性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他： 子宫颈1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂样 5.菜花样6.其他： 子宫1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5. 附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他 分泌物检查1.清洁度（度、度、度、度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 妇科检查临床诊断2.异常 外生殖器尖锐湿疣滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病宫颈炎 子宫肌瘤其他，请注明 检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日（三）HPV检查HPV检查1. 阴性

4、 2.阳性 (1) HPV亚型，请勾选（16，18，45，31，33，52，58，35，其他请注明_） (2)未分型 需做宫颈细胞学检查检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日 （四）宫颈细胞学检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他:巴氏分级1.级 2.A 3.B 4.级 5.级 6.级TBS分类报告结果2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7.不典型腺上皮细胞（AGC）需做阴道镜检查检查单位：报

5、告人员：报告日期： 年 月 日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA） 1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变 N=正常 A=异常 C=癌症 碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常C=癌症 需做阴道镜检查检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日 （六）阴道镜检查接受阴道镜检查1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其

6、他原因 阴道镜检查评价初步诊断低度病变 高度病变 可疑癌其他，请注明 需做组织病理检查检查单位：报告人员：检查日期： 年 月 日（七）组织病理学检查组织病理学诊断1.未见异常 炎症 CIN1 CIN 2 CIN3 原位腺癌（AIS） 微小浸润癌（鳞癌腺癌） 浸润癌（鳞癌腺癌）其他，请注明 诊断机构：报告人员：诊断日期年 月 日最后诊断1未见异常2异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断） （1）CIN1 （2）CIN 2 （3）CIN3 （4）宫颈原位腺癌（AIS）（5）宫颈微小浸润癌（鳞癌腺癌）（6）宫颈浸润癌（鳞癌腺癌） （7）滴虫性阴道炎 （8）外阴阴道假丝酵母菌病 （9）细菌性阴道病

7、（10）外生殖器尖锐湿疣 （11）子宫肌瘤 （12）宫颈炎 （13）其他，请注明 （14）不详 诊断机构： 诊断人员：诊断日期： 年 月 日随访治疗情况宫颈病变接受治疗：1.是 2. 否 3.不详（注明原因）其他肿瘤接受治疗：1.是 2. 否 3.不详（注明原因）乳腺癌检查个案登记表编号：-姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号上报年份： 年 上报季度：第 季度 （一）病史情况月经情况月经初潮年龄 岁检查时末次月经 年 月 日绝经1.否 2.是（绝经年龄 岁

8、）3.不确定 孕产史1.孕次 次； 次；初产年龄 岁 哺乳史过去是否接受过乳腺癌检查 2.是 （1）检查时间： 三年内 三年以上 （2）检查内容： 手诊 超声 X线 其他：请注明 既往史乳腺手术或活检史2.有：注明病理结果（1）良性（2）恶性激素替代治疗史1.无 2.有：注明替代时间 月乳腺癌或卵巢癌家族史2.有（1）乳腺癌：患者与本人的关系： （2）卵巢癌：患者与本人的关系： （二）乳腺临床检查皮肤1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）乳头1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右）溢液1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（

9、左、右） 4.浆液性（左、右） 5.乳样（左、右） 6.血性（左、右） 肿块 大小左：1. 5cm右：1. 5cm形状硬度左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬 边缘表面左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑 活动度副乳腋淋巴结锁骨上淋巴结临床检查结果检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日（三）乳腺彩色超声检查超声评估BI-RADS分 类左侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类最大包块径线： mm异常淋巴结：1.无 2.有 右侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类最大包块径线： mm异常淋巴结：1. 无 2. 有 建 议1定期检查 2.乳腺X线检

10、查 3.活检 检查机构：检查人员：检查日期： 年 月 日 （四）乳腺X线检查（未作X线检查不填写此项）乳腺X线评估BI-RADS分类（4类以上附报告单）左侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类包块最长经 mm钙化：1.无 2.有 右侧：0类 1类 2类 3类 4类 5类 6类包块最长径 mm钙化：1.无 2.有 建议1.定期检查 2.短期随访（6个月） 3.活检 检查单位：报告人员：报告日期： 年 月 日（五）最终随访结果随访情况病理检查病理检查机构： 病理诊断者：病理检查日期： 年 月 日最后诊断（病理诊断）1未见异常 2良性病变 （1）乳腺纤维腺瘤（2）乳腺炎（3）乳腺导管内乳头状瘤（4）其他乳腺疾病（详述 ）4.原位癌 7.浸润癌（注明类型 ） 8.其他恶性肿瘤（注明类型 ） TNM分期获得（1）分期 TN M 临床分期： 期 P TN M 病理分期： 期（2）未分期未获得诊治机构： 诊治日期： 年 月 日接受治疗情况1.是 2. 否 3.不详