小儿心律失常(12页).doc

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1、-小儿心律失常-第 79 页快速心律失常的诊断和治疗概 述 快速心律失常包括频发室性早搏、室上性心动过速、室性心动过速及颤动和扑动。以前三者多见，为儿科较为常见的危重症。本文讲述有关诊断的新概念和治疗进展。（一）心脏传导系统（二）心脏电生理特性自律性(automaticity)；兴奋性(excitability)；传导性（conductibility） 室 性 早 搏 早搏分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏，儿童以室性早搏为主，并有逐渐增多趋势。本节主要讲述室性早搏的病因、诊断和治疗。一、病因儿童室性早搏大多呈良性，见于无器质性心脏病的各阶段健康儿童。但部分年长儿童可在精神紧张、胃肠道疾病、胆

2、道感染或植物神经功能紊乱等时可发生室性早搏。另下列各种原因均可致室性早搏： 药物因素：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、锑剂、肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素等过量或中毒，其中以洋地黄常见且明显， 电解质紊乱：如低血钾、钙、镁，可致室性早搏，且易发展为恶性心律失常， 心脏疾病因素：各种原因致心肌炎，心肌病，先天性心脏病及心脏病术中术后，左室条索，风湿性心脏病，二儿尖瓣脱垂及各种心脏有创检查， 全身疾病：如缺氧、中毒、SLE、肾病综合征等。二、临床表现儿童期室性早搏大多无任何临床症状，少部分年长儿童可诉心前区不适，心跳不规则或感到胸前撞击，心脏突然下沉或停顿。一般在体检时或因原发疾病就诊时发现早搏。心

3、脏听诊表现为两次距离很近的心搏之后有较长的间隔，与脉搏间歇一致三、室性早搏分级 表1 室性早搏分级级别 心电图结果 0 无室性早搏 室性早搏10/min者，予治疗。若效果不佳，可停药观察。（二） 药物选择根据原发病、心功能状况及疗效选药；口服给药，单一给药为主，极频发早搏可静脉用药。1、心律平：IC类，属广谱抗心律失常药，儿科最常用的一线药，口服：57mg/(kg.次)，每6-8h一次，有效后用23mg/（kg次）维持。2、乙胺碘呋酮：类药，延长动作电位时间。以往因发现副作用大，作为二线药。但近年大样本研究认为其肺纤维化、甲状腺功能紊乱等副作用在儿科不常见，且因高效，故被推荐为一线药物。20m

4、g/(kgd)，分三次，12周后渐减至1/3量，每日1次维持。因其负心肌作用较心律平弱，尤适应于轻度心衰病人。3、慢心律: B类药，二线用药，1520mg/(kg.d)， 分34次。4、洋地黄中毒者：静脉点滴0.3%氯化钾，用利多卡因12mg/(kg.次)静注，或苯妥因钠15mg/(kg.d)，分4次口服，静滴13mg/kg。5、心力衰竭出现室性早搏，在利尿、扩血管的基础上加用非洋地黄类正性肌力药物如多巴酚丁胺。6、心动过缓而出现早搏者，宜给予阿托品、普鲁苯辛、654-2。7、植物神经功能紊乱所致早搏者，宜给予大剂量谷维素，并同时予安定和刺五加等。8、对于频发性早搏或RonT现象者，首选心律平

5、或利多卡因静注或点滴治疗（同室性心动过速）。以预防室性心动过速或室颤发生。9、难治性频发性室性早搏，可给予联合用药。因儿童难治性室性早搏不常见，联合抗心律失常治疗经验不多。此根据成人经验，介绍常用联合方法： 慢心律与心律平, 心律平与乙胺碘呋酮, 慢心律与双异丙吡胺, 心律平与黄连素。（三） 疗效评价及用药疗程室性早搏用药后早搏减少或消失，即为有效，早搏无明显变化，即无效，若出现新的心律失常，则高度怀疑为抗心律失常药物所致，应立即停药。对早搏较快消失者，可停药观察；对早搏减少者，继续用药，将早搏控制在5次/min以下；若无效可换药。用药疗程一般为16个月。 室 上 性 心 动 过 速阵发性室上

6、性心动过速（PSVT），简称室上速，是一系列起源于房性、房室交界区的过早异位搏动（至少3次以上）所致的快速性心律失常。因房性和交界性所致心动过速的心电图难以区别，且临床意义和处理方法相同，故常统称为室上性心动过速。一、病因阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿。预激综合征病患儿50%90%易发生室上性心动过速，且易反复发作。先天性心脏病、心肌炎、三尖瓣下移、心内膜弹力纤维增生症等器质性心脏病亦可引起。常因某些诱因发作，其中感染为最常见诱因，疲劳、精神紧张、过度劳累亦可诱发。药物如洋地黄中毒，心脏手术时和手术后，心导管检查等因素可直接引起阵发性室上性心动过速发作。北京儿童医院报道74例阵发

7、性室上性心动过速患儿，心脏正常，无明显原因占54%，预激综合征占23%，各种心脏病占19%，其他原因占4%，Rodriguez报道50%以上室上速发作是因为预激综合征，20%是因为心脏病，以三尖瓣下移为主。二、临床表现阵发性室上性心动过速临床特点为阵发性发作，突然发作及突然终止，持续几秒钟至几小时，部分可长达12天。可见于任何年龄。因不同时期发作，临床特点有差异，一般分为婴儿期和儿童期阵发性室上性心动过速。婴儿期阵发性室上性心动过速多发生于4个月以下，男性多见，男女之比约为3:2。临床特点是发作时年龄越小，心室率越快，心率可达200300次/min，一次发作可持续数秒至数天之久，一般为数小时。

8、近50%的婴儿就诊时有充血性心力衰竭症状，如面色苍白、烦躁不安、拒食、气促、发绀、肝大、四肢肌张力下降等，有的可出现不明原因低体温，严重者可出现手足冷、出汗、血压下降等休克表现。亦有约20%患婴无临床表现，而在体检时发现室上性心动过速。儿童期阵发性室上性心动过速，男女发病比例大致相等，发病机理以房室结折返为多。临床表现为：心率约160200次/min，可自觉心跳快，心前区不适，心绞痛及头昏等，部分表现为恶心、呕吐、腹痛等症状，部分患儿可无任何自觉症状。持续时间短者较婴儿型室上性心动过速者不易发生心力衰竭，若持续时间长，达24小时以上，则可出现心力衰竭，表现为发绀、气促、心悸、肝大、水肿等症状，

9、甚至休克。不论婴儿型或儿童型室上性心动过速，若无心力衰竭和原发性心脏病，心脏可不扩大，若伴心力衰竭，则心脏可不同程度增大，但治疗终止后可恢复正常。室上性心动过速时，听诊心率快，心律绝对整齐，心音强弱一致，一般无杂音。 无心衰时脉搏有力，脉搏同心率一致，X线检查心影可轻度扩大及肺瘀血。三、分型 表2 阵发性室上性心动过速的分类房室折返性心动过速（AVRT） 正向型AVRT 持久性交界性心动过速（PJRT） 逆向型AVRT房室结折返性心动过速（AVNRT） 典型：慢快型 （slow-fast） 非典型：快慢型 （fast-slow） 房内折返性心动过速（IART） 窦房折返性心动过速（SART）

10、自律性房性心动过速（AAT） 自律性交界性心动过速（AJT）四、诊断与鉴别诊断 心电图为决定诊断的条件，心率约在130-300次/分，节律整齐，90%的QRS波不宽，P波半数可以分辨，部分隐藏T波之中。鉴别诊断主要是室性心动过速。对于诊断困难者或治疗效果差者，可做食道心电图鉴别。五、治疗（一） 兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降，心搏骤停的可能，应监测心电图及血压。心动过速停止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者。（1）按压颈动脉窦，（2）冰袋法（潜水法）：对小婴儿和新生儿效果较好，对已

11、用洋地黄者有效。用装4-5的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次1015s，1次无效，隔35min可再用，一般不超过3次。应注意温度过低，或时间过长可致室性心动过速，并应警惕发生窒息等事故。（3）屏气法：亦称Valsalva maneuver：适应于4岁以上较大儿童。患儿平卧，吸气后屏住作“大肚皮”状，操作者按压患儿腹部但不损伤脏器，约2030min。（5）静脉注射升压药：适应于PSVT并低血压患儿，不宜用于高血压及有器质性心脏病者。动脉升高能直接剌激主动脉弓及颈动脉的压力感受器，反射性地增强迷走神经张力，终止PSVT的发作。常用新福林（苯肾上腺素）0.0

12、10.1mg/kg或甲氧胺0.050.1mg/kg，加入10%葡萄糖液中静脉缓注，密切监测血压和心率，若血压较用药前升高1倍或终止，应立即停药，但血压不宜超过20kPa（150mmHg），其次可用多巴胺、阿拉明等。此外，亦可用剌激咽部法，肛门检查法等剌激迷走神经，可达转律效果。（二） 药物治疗法：1、心律平：为儿科第一线用药。静脉注射每次1-2mg/kg，加入10%葡萄糖1020ml中缓慢注入（510min），无效者可于20min后重复12次，一般不超过3次。有明显心功能不全和传导阻滞者禁忌，新生儿和小婴儿慎用。对房室结折返有效率为54%100%，对房室折返（顺传或逆传均有效）有效率为81%9

13、4%, 对自律性增高的室上速亦有效。若反复发作，可用410ug/(kg.min)维持。2、异搏定：对房房结有显著的抑制作用，但对房室旁道无效。对房室结折返和顺传型房室折返PSVT有显效，但不宜用于逆向型房室折返PSVT（心电图宽QRS波）, 因易诱发室颤。常用剂量：每次0.10.2mg/kg，溶于生理盐水10ml中，1015min内缓慢静注，转律即停用。无效1520min后可重复一次，一次常不超过3mg/kg。有明显负性肌力作用。新生儿和小婴儿慎用，明显心功能不全和器质性心脏病者忌用。应备10%葡萄糖酸钙在急需时作拮抗剂用。3、三磷酸腺苷（ATP）：本药对房室结的前传导有显著延缓和阻滞作用。用

14、于房室结折返和顺传型房室折返PSVT，效果显著。逆传型房室折返PSVT不能应用ATP，否则易使心室率加快，诱发室颤。对心房内折返PSVT和自律性房性心动过速无效。儿科用量：初始剂量50100g/kg，弹丸式静脉推注。若无效，3min后即可注射第二剂，每次按50100ug/kg递增，直至最大量250300ug/kg，或PSVT终止。转律成功率96%100%。即时副作用有面部潮红、胸闷、呼吸暂停、窦性停搏、房室传导阻滞等，但维持时间短，不需处理可自行消失。有心功能不全、心肌炎者慎用。4、乙胺碘呋酮：负荷剂量每次56mg/kg，3060min内静脉缓注。亦可20分钟内注射3mg/kg，然后23mg/

15、kg于2小时内静滴。因起效较缓慢，一般不作第一线用药。其负性肌力作用不明显，有心力衰竭时可应用。5、洋地黄制剂：PSVT并心力衰竭者首选西地兰或地高辛静脉注射，有抑制房室传导的作用，又可增加心肌收缩力。因其对旁道无影响，对逆传型AVRT忌用。首剂用负荷量的1/2，余量分两次，每46h一次。该类药起效慢，需2h以上，转复率70%。西地兰负荷量：新生儿：0.020.04mg/kg , 1月2岁0.040.06mg/kg, 2岁以上儿童0.020.04mg/kg。地高辛负荷量：新生儿0.020.03mg/kg，1月2岁0.030.04mg/kg，2岁以上0.020.03mg/kg。（三） 同步直流电

16、击复律用于并发心力衰竭，心源性休克，或心电图示宽大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量0.51.0J/（s.kg），如未复律，可加大能量重复电击，一般不宜超过3次，电击复律作用迅速，效果好，较安全。（四） 经食道心房调搏术经食道心房调搏终止室上性心动过速安全、有效，适应于常见类型PSVT发作，尤适应于窦房结折返室上速，药物治疗无效，或判断困难，伴低血压或心功能不全的患者。对自律性房性心动过速无效。 室 性 心 动 过 速 室性心动过速（Ventricular tachycardia，VT），简称室速，是指发生在希氏束及其分叉以下的快速性心律失常，心率120次/min或较窦性心率快25%，心

17、电图特点：QRS波宽大、畸形，T波与主波分向相反，房室分离，心室夺获或室性融合波。室性心动过速在儿科的发病率未有统计，有报道约占快速心律失常的6%，其中约一半有心脏病。因室速易发生血流动力学改变，常致心慌、胸闷、呼吸困难、黑蒙、晕厥及休克等症状，因此其为儿科急症，需紧急处理一、分类1早搏型室性心动过速2特发性室性心动过速3尖端扭转型室性心动过速（Torsades de pointes）4儿茶酚胺相关性室性心动过速5致心律失常性右心室发育不良6非阵发性室性心动过速二、早搏型室性心动过速临床上常见且危重的快速室性心律失常。 以室性早搏开始，QRS波形态基本一致为常见，也可呈多源性、多型性。主要见于

18、器质性心脏病，易发展致室性颤动。其发病机理主要是心室内大小折返所致。早搏型室性心动过速为恶性心律失常，易引起血流动力学改变，早期患者精神差，面色苍白，诉胸闷、心悸、气促，心率快，心律齐，第一心音低钝，若不及时纠正，可发展成心功能不全、肺水肿、休克等，或出现心室颤动、阿斯综合征等表现。对于早搏型室速，因其易发生血流动力学改变和发生室颤，故需紧急处理。（一）无血流动力学障碍者，首选药物复律1、利多卡因：为首选，12mg/(kg.次)，用510%葡萄糖1020ml稀释后缓慢静脉注射。心电监护下用药，先快后慢，转律后即刻停药。无效10分钟后可重复使用，总量不超过5mg/kg。室速纠正后以2030g/(

19、kg.min)静滴维持。2、心律平: 一线用药。12mg/(kg.次)，婴幼儿：0.51mg/(kg.次), 稀释后缓慢静脉注射，先快后慢，转律后即刻停药，无效，可于20分钟后重复使用，不超过3次。转律后以510g/(kg.min)静滴维持。3. 已胺碘呋酮: 二线用药。用5%葡萄糖稀释，先用2.5mg/(kg.次)，无效，5分钟后可加用12mg/(kg.次)，总量不超过6mg/kg。转律后用1015mg/(kg.d)静滴维持。主要用于心肌炎、心肌病所致室速。(二) 有血流动力学障碍者，首选体外直流电击复律室性心动过速伴血流动力学障碍时，因抗心律失常药物的负心肌作用可加重病情，故首选体外同步直

20、流电极复律，即放电必须与R波同步，用R波来控制电流脉冲的发放，使脉冲恰好落在R波的下降支，避免万一脉冲落在心室易损期而诱发室颤。剂量从低能量开始，每次0.52J/(s.kg)，婴儿一次最大量不超过50J/s，儿童不超过100J/s。无效，可增加能量再次复律，不超过4次，两次间隔5分钟以上。洋地黄中毒或已达洋地黄饱和量的患者禁用。对于电解质紊乱者，需先纠正电解质紊乱。三、特发性室性心动过速特发性室性心动过速是一种常见于无器质性心脏病的儿童，临床表现轻，预后良好的室性心动过速，因心动过速起源点多位于希氏束分叉下左束支后分支或前分支和右束支高位，亦称为分支性室性心动过速。占室性心动过速发生率的约10

21、%左右。特发性室性心动过速发病原因未明，许多研究认为其发生机制与折返或延迟后除极的触发激动有关。心电图特点：（1） 心动过速时心室率140230次/min，亦可达到250次/min，心室率快于心房率。（2）为单形性室性心动过速。（3） 心动过速时心电图多示右束支传导阻滞图形伴电轴左偏或右偏，少数呈左束支传导阻滞，QRS波时限0.090.12s。（4）可见室性融合波和心室夺获 终止发作治疗：异搏定0.10.2mg/kg.次 缓慢静脉注射为首选, 复转率为80-90%。一次无效可于15分钟后重复一次。心律平12 mg/()静脉注射为次选。利多卡因和心得安转律无效。对于年长儿童院外发作室性心动过速时

22、，可就地休息或转医院途中自行舌下含服心律平（57 mg/kg)，半小时后部分可转律，无效可静脉用药转律。室性心动过速发作终止后应予异搏定或心律平口服维持数天防止反复发作。若用药物无法转律者，可用同步直流电转律。四、尖端扭转型室性心动过速（Torsades de pointes，Tdp）尖端扭转型室性心动过速 是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常，以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。是一种恶性心律失常，死亡率高。但儿童少见。尖端扭转型室速分为先天性和获得性两种。1、先天性Q-T间期延长并尖端扭转型室速：多为肾上腺素依赖性，LQT3基因所致者为长间歇依赖性。多有家族史，为常染色体显性遗传，亦可呈特

23、发性。由情绪紧张，应激运动或受体兴奋诱发，以儿童和少年多见，亦见于新生儿。2、获得性Q-T间期延长并尖端扭转室速：此型多见，多为长间歇依赖性，病因包括低血钾、低血镁、低血钙等电解质紊乱，抗心律失常药及洋地黄中毒，心动过缓，中枢神经系统疾病，器质性心脏病等。心电图特点：发作时特点：室速伴QRS波形态连续变化，节律不规则，QRS波尖端以基线为轴时而上时而下，即为尖端扭转型室速，心室率200min/min，常持续10个心动以上，易发展为室颤，室速的第一个早搏可有RonT现象，发作前可见频发室性早搏，获得性者，发作前见QT延长，T或U波增宽，先天性者，发作间歇期心动过缓并Q-T间期延长（QTc0.44s）治疗：（1）去除病因，如药物、电解质紊乱、基础心脏病等；（2）静脉补钾；（3）静脉应用硫酸镁, 25%硫酸镁，0.2ml/kg,浓度1%；（4）异丙肾上腺素，006-0.1ug/(kg.min), 将心率提高至90-110次/分 。