心理咨询个案表来访者登记表(6页).doc

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1、-来 访 者 登 记 表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。编号：姓名： 性别：年龄：民族婚姻状况 现住地：职业：学历：籍贯：家庭情况：通讯地址电话需要接受帮助的主要问题：最近三个月，是否发生对你有重大意义的事件（如亲友去世、法律诉讼、失恋等）：当前问题的历史： 医疗及心理咨询史日期 时间咨询师初诊接待记录表（首次）姓名：性别：年龄：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（S）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）咨询师对咨询过程的要点记录（A）咨询小结： 本次咨询作业和 下次咨询的计划（P）特别注意事项：备注： 第（ ）次咨

2、询记录表来访者姓名：日期：咨询方式是否施测心理测验及其结果：本次咨询讨论主题：本次咨询师咨询目的：本次会谈要点：家庭作业：下次会谈计划主题：咨询师本次咨询的感触及内心活动： 会谈接连作业表1 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（13句话） 2上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（13句话） 4这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（13句话） 5你想要将什么问题列入日程？（13句话） 6你做了或没做什么家庭作业？ （第 次 咨询 您的编号是 ： ） 心 理 咨 询 协 议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨

3、询的过程,保证心理咨询的有效进行。2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。3. 咨询时间从_年_月_日起算，咨询地点_。每次咨询_分钟，每周咨询_次。4. _年_月_日收到来访者咨询预付款_元， 可以咨询_次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元 收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，

4、咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字： 咨询师签字： _年_ 月_ 日咨询终结记录表来访者姓名：性别：咨询师： 受理时间： 咨询总次数：咨询开始时间： 咨询结束时间：咨询结束原因结束时的状态咨询过程中的变化求助者的变化1 求助者自己的评估：2前后心理测验的比对：3求助者周围人士的评估4社会适应的现实：5咨询师的评估：今后注意事项及建议-第 12 页-