心理测试量表(12页).doc

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1、-调查资料2016.3-第 12 页-目录1. 知情同意书2. 一般资料调查表3. 艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）4. 儿童期虐待问卷（CTQ-28F）5. 抑郁症筛查量表（PHQ-9）6. 焦虑症筛查量表（GAD-7）7. 心境障碍问卷（MDQ）8. MINI-自杀风险评估知情同意书尊敬的受试者：您好，非常感谢您能参与此项调查研究，以下是对本研究的介绍：为什么要开展本项研究？国内外较多流行病学调查均显示，各类物质依赖人群（如海洛因、冰毒、可卡因、大麻、酒精等）存在精神疾病的比例远高于普通人群。如美国的机构调查显示，在物质使用障碍治疗机构中，有50-70%的个体患有精神障碍，其

2、中最多的是抑郁障碍和焦虑障碍。物质依赖与精神障碍共病率高的原因非常复杂，二者可能具有共同的遗传因素和脑病理机制。无论如何，精神障碍的存在，都会增加物质依赖人群治疗的复杂性，导致治疗效果和预后较差，医疗负担增加，病情复发、自杀风险增加。因此，对各类物质依赖人群进行精神障碍和心理特征的调查和评估，并给予及时的干预和治疗，将会提高其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。该研究是怎样进行的？本研究将采用自制问卷调查您的一般情况，包括年龄、婚姻状况、受教育情况等。同时，采用艾森克人格问卷（EPQ）评估人格特征，采用儿童期虐待问卷（CTQ-SF）评估童年生活经历，采用抑郁筛查量表（PHQ-9）、焦虑筛

3、查量表（GAD-7）、心境障碍问卷（MDQ）评估抑郁和焦虑等情绪，并通过MINI量表评估自杀风险等。参加该研究将如何影响我的生活？您可能会觉得这些访视和调查会带来不便，并且需要特殊的时间安排。我们衷心希望您能配合本研究的进行。我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 本研究只需要您填写一些调查问卷及接受量表测评，理论上不会对您的躯体带来风险及不良反应。从此研究中我能得到什么利益？本研究通过问卷和量表评估受试人群的精神疾病和心理特征的状况，以便给予及时的干预和治疗，以期促进其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。我的个人信息是保密的吗？ 您的记录将保存在本机构，研究者、研究主管部门、伦理委员会将

4、被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合。受试者同意声明：我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。 受试者/法定监护人签名： 日期： 研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。研究者签名: 日期： 受试者一般情况调查表姓名：性别：年龄：民族：学

5、历：职业：婚姻状况：（在您的选择下打“”）A:已婚或同居， B：离异或丧偶， C：未婚首次使用成瘾物质的年龄及总共年限：使用成瘾物质的种类：首次使用成瘾物质的动机：（在您的选择下打“”）A：缓解苦闷或烦恼，B：寻找新奇或刺激，C：赌气，D：止痛，E:被教唆、被骗、被强迫或同伴压力首次使用成瘾物质的感受：（在您的选择下打“”）A：没感觉，B：难受，C：既难受又欣快，D：欣快使用成瘾物质的方式：（在您的选择下打“”）A:烫吸，B：肌肉注射，C：静脉注射现在是否患有躯体疾病?（在您的选择下打“”）A:没有， B:有，是何种躯体疾病：家族里其他成员是否患有精神障碍或物质依赖情况? （在您的选择下打“”

6、）A:没有， B:有，和您的血缘关系是：强制戒毒次数：注：成瘾物质主要包括，海洛因、冰毒、可卡因、K粉、摇头丸、大麻、酒精等。艾森克人格问卷简式量表中国版(EPQ-RSC)请回答下列问题。回答“是”时，就在“是”上打“”；回答“否”时就在“否”上打“”。每个答案无所谓正确与错误。这里没有对你不利的题目。请尽快回答，不要在每道题目上太多思索。回答时不要考虑应该怎样，只回答你平时是怎样的。1你的情绪是否时起时落？是 否 2当你看到小孩（或动物）受折磨时是否感到难受？是 否 3你是个健谈的人吗？是 否 4如果你说了要做什么事，是否不论此事可能如果不顺利你都总能遵守诺言？是 否 5你是否会无缘无故地感

7、到“很惨”？是 否 6欠债会使你感到忧虑吗？是 否 7你是个生机勃勃的人吗？是 否 8你是否曾贪图过超过你应得的分外之物？是 否 9你是个容易被激怒的人吗？是 否 10你会服用能产生奇异或危险效果的药物吗？是 否 11你愿意认识陌生人吗？是 否 12你是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况？是 否 13你的感情容易受伤害吗？是 否 14你是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照规则办事？是 否 15在热闹的聚会中你能使自己放得开，使自己玩得开心吗？是 否 16你所有的习惯是否都是好的？是 否 17你是否时常感到“极其厌倦”？是 否 18良好的举止和整洁对你来说很重要吗？是 否 19在结交

8、新朋友时，你经常是积极主动的吗？是 否 20你是否有过随口骂人的时候？是 否 21你认为自己是一个胆怯不安的人吗？是 否 22你是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除？是 否 23你能否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力？是 否 24你曾毁坏或丢失过别人的东西吗？是 否 25你是个忧心忡忡的人吗？是 否 26你爱和别人合作吗？是 否 27在社交场合你是否倾向于呆在不显眼的地方？是 否 28如果在你的工作中出现了错误，你知道后会感到忧虑吗？是 否 29 你讲过别人的坏话或脏话吗？是 否 30你认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗？是 否 31你是否觉得人们为了未来有保障，而在储蓄和保险方面花费的

9、时间太多了？是 否 32你是否喜欢和人们相处在一起？是 否 33 当你还是个小孩子的时候，你是否曾有过对父母耍赖或不听话的行为？是 否 34在经历了一次令人难堪的事之后，你是否会为此烦恼很长时间？是 否 35你是否努力使自己对人不粗鲁？是 否 36你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情？是 否 37你曾在玩游戏时作过弊吗？是 否 38你是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦？是 否 39你愿意别人怕你吗？是 否 40你曾利用过别人吗？是 否 41你是否喜欢说笑话和谈论有趣的事？是 否 42你是否时常感到孤独？是 否 43你是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些？是 否 44在别人眼

10、里你总是充满活力的吗？是 否 45你总能做到言行一致吗？是 否 46你是否时常被负疚感所困扰？是 否 47你有时将今天该做的事情拖到明天去做吗？是 否 48你能使一个聚会顺利进行下去吗？是 否 PHQ-9抑郁症筛查量表在过去的两周里, 您生活中有多少时候受到以下问题困扰？（在您的选择下打“”）序号项 目没有有几天一半以上时间几乎天天1做事时提不起劲或没有兴趣01232感到心情低落, 沮丧或绝望01233入睡困难、睡不安或睡得过多01234感觉疲倦或没有活力01235食欲不振或吃太多01236觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望01237对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时0123

11、8行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去01239有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123 总分=GAD-7焦虑症筛查量表在过去的两周里, 您生活中有多少时候受到以下问题困扰？（在您的选择下打“”）序号项 目没有有几天一半以上时间几乎天天1感到不安、担心及烦躁01232不能停止或无法控制担心01233对各种各样的事情担忧过多 01234很紧张，很难放松下来01235非常焦躁，以至无法静坐01236变得容易烦恼或易被激怒01237感到好像有什么可怕的事会发生0123 总分=心境障碍问卷（MDQ）您是否曾经有一段时间与平时不一样，并且在那段时间里有下列

12、表现（请在“是”或“否”中打）序号项 目是否1您感到非常好或非常开心，但其他人认为与您平时的状态不一样，或者还由于这种特别开心、兴奋而带来麻烦？2您容易发脾气，经常大声指责别人、或与别人争吵或打架？3您比平时更自信？4您睡觉比平时少，而且也不想睡？5您话比平时多，或说话速度比平时快？6您觉得脑子灵活、反应比平时快，或难以减慢您的思维？7您很容易被身边的事物分散注意力，难集中注意力或难专注于一项工作？8您的精力比平时好？9您比平时积极主动，或比平时做了更多的事情？10您比平时喜欢社交或外出，如在半夜仍给朋友打电话？11您的性欲比平时强？12您做了一些平时不会做的事情，别人认为那些事情有些过分、愚蠢或冒险？13您花钱太多，使自己或家庭陷入困境？MINI自杀风险评估在最近一个月内，您是否有下列表现（请在“是”或“否”中打）序号项 目是否1你是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了？2你是否想要伤害自己？ 3你是否想到自杀？4你是否有自杀计划？5你是否有过自杀未遂的情况？6在你一生中：你曾经有过自杀未遂的情况吗？ 总分：