急危重症患者的护理常规和抢救流程(37页).doc

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1、-急危重症患者的护理常规和抢救流程急危重症患者护理常规1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。2、立即评估患者病情，迅速给予心肺复苏基本生命支持术或进一步高级生命支持措施，并执行护理常规。3、专人护理，根据患者的病情实施相应护理常规。4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20左右，保证各种急救药品和抢救器材完好。5、密切观察病情，每15-30分钟巡视患者1次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情动态变化，及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。6、准确记录液体量及24小时出入量，保持水电解质平衡。7、及时准确执行医嘱，保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用

2、。8、妥善固定各种管道，保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。9、注意患者安全，意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤；卧床患者使用床栏；必要时给予约束。10、给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次，防止压疮及各种并发症。11、安抚患者及家属，做好必要的沟通和解释工作，缓解患者紧张、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪，取得患者及家属的理解和配合，避免医疗纠纷。12、根据患者病情进展，做好手术、转科等准备。昏迷昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，

3、一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。（1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息。随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。（2）注意给病人保暖，防止受凉。（3）密切观

4、察病情，详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次。2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。（1）饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫升，每日45次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。（2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利

5、于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。（3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每23小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。（4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。（5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必

6、要时可用开塞露帮助排便。（6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次更换病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。（7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。（9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡12次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。心衰1、按循环系统一般护理常规。2、保证病人充分休息，轻度心衰病人

7、可起床轻微活动，但需增加睡眠时间；中度心衰者，以卧床休息限制活动量为宜。3、有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位。4、给予低钠、易消化饮食，慢性心衰者易出现消化道症状，应调节饮食的色、香、味，鼓励进食，但应避免过饱，并适当予以调节胃肠道功能药物。5、严密观察病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。6、观察及处理急性左心衰：如发现病人突然极度呼吸困难、紫绀、恐惧、烦躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鸣音、咯大量粉红色或白色泡沫痰时，提示出现急性左心衰，应迅速将病人取端坐位，双足下垂，给予高流量吸氧，每分钟4-6升，严重者面罩加压吸氧，氧气经过30-40%酒精滤过

8、吸入，必要时用四肢加压带（或用血压计袖带、止血带代之），进行四肢轮换加压，每15分钟轮换放松其中一个，压力比舒张压略高即可，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷，改善心衰。使用血管扩张应专人观察，密切注意血压变化，调节注射速度。如心率增快超过20次/分，血压下降超过20mmHg，应立即报告医生进行处理。7、长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱、腹胀、尿潴留等，提示出现低钠低钾征象，应按医嘱补充钾盐及放宽饮食中钠盐的限制。8、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，如使用中心静脉压监测时，应定时观察监测情况，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。9、伴

9、有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。10、加强卫生宣传教育，作好心理护理，提高患者战胜疾病的信心；作好出院指导，避免情绪激动和过度劳累；合理调节饮食；保持大便通畅和充足睡眠；育龄妇女注意避孕，以防心衰复发。心跳骤停1、按心血管疾病一般护理常规。2、按昏迷病人护理常规。3、平卧地上或硬板床上，呼叫有关人员参加。立即行心前区叩击3-5次，心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气4次，即行胸外心脏按压3-5次，如此反复。4、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管

10、插管和使用人工呼吸器、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。5、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理病人情况及抢救药品，应准确记录并保留安瓿备查。6、复苏后的处理：设专人监护，密切观察心率、心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。降低颅内压，预防脑水肿，可置冰袋、冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂、细胞活化剂，保护脑组织。每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生

11、查明原因。复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则、表浅、双吸气、潮式呼吸、间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。严格记录24小时尿量，以判断病情。预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。消化道大出血1、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量。尽量使用套管针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。2、遵医嘱给予各种止血剂、新鲜血或血浆。如患者继续出血，出血量1000ml，心率120/min，血压80/50mmhg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。3、备好各种抢救用

12、品,如三腔二囊管、负压吸引器。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100:8冰盐水:正肾素协助洗胃。4、静脉应用垂体后叶素等特殊药物时，应遵医嘱严格控制滴数，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。5、遵医嘱进行冰盐水洗胃，盐水维持在4，一次灌注250ML，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止。对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100ML冰盐水内加8mg肾上腺素),30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次，直至出血停止。6、严密观察病情变化。大出血期间每15-30分钟测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量

13、生命体征变化，必要时进行心电血压监护。7、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。8、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。9、患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被服。注意为患者保暖，避免受凉。10、患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。11、做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答

14、患者及家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。心脏骤停的抢救程序抢救原则：分秒必争，就地抢救。1、快速判断（意识丧失，大动脉搏动消失），将患者去枕平卧于硬板床上，床边呼叫或求助旁人协助呼叫值班医生。保持呼吸道通畅。2、心前区扣击，如心脏骤停，立即在胸骨中下1/3交界处用拳击1-2次，高度20-25cm。3、胸外心脏按压：捶击心跳不恢复，立即进行胸外按压。按压部位：右手掌根部放于胸骨中下1/3交界处，并与骨长轴平行，左手重叠于右手背上，双手背伸直，垂直下压。按压次数至少100次/分。胸外按压与人工呼吸的比例为30：2。4、使用简易呼吸器行面罩球囊控制呼吸（给氧12-15L/min，可使氧浓度达4

15、0-60%，与气管插管同样有效），吸痰，保持有效通气，若情况严重行气管插管呼吸机控制通气。5、多功能心电监护仪监测，判断心脏骤停的类型，对症处理。（1）心室纤颤：如为细颤可先根据医嘱用盐酸肾上腺素1mg静脉注射，使细颤变为初颤，再用直流电非同步除颤，选择能量第一次200J，第二次200J，第三次300J，最大不能超过360J。（2）心室停博或心电机械分离：首先用盐酸肾上腺素1mg静脉注射，无效时，2mg每3-5分钟重复一次，总量可达10mg，继续胸外心脏按压。6、迅速建立两条有效静脉通道，根据医嘱静脉内给药（严格查对，复述2次，保留安瓿，记录用药）。7、脑复苏：（1）降温疗法：心跳骤停5分钟内

16、用冰帽及体表大血管处放置冰袋，保护大脑，使体温降至肛温32-33为宜，过低易引起室颤。（2）防治脑水肿：20%甘露醇250ml+地塞米松10mg快速静注，或速尿20-40mg静注，以后每6小时一次，可重复使用。（3）改善脑循环，脑细胞活化剂等治疗。（4）控制抽搐：安定10-20mg静脉注射，鲁米那、水合氯酫均可使用。8、防止急性肾功能衰竭，心脏复苏后，留置尿管，记录每小时尿量，测量尿比重。9、严密观察复苏效果，根据医嘱对症处理。10、抢救完毕两名护士一同核对抢救安瓿，补记护理记录单。11、做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。12、做好心理护理及健康教育

17、。心脏骤停的抢救程序图护士A判断，床边呼救，启动复苏程序，确定时间，畅通气道，胸外心脏按压护士A开放2条静脉通道医生A再次判断，对症处理：除颤、起搏护士B保持呼吸道通畅，面罩球囊控制呼吸医生B按替护士A行胸外按压根据医嘱用药，观察复苏效果气管插管，检查呼吸机参数连接吸引器，调节呼吸机参数，连接呼吸机记录急救措施、用药及病情变化严密观察病情变化，维持秩序与医生B交替按压连接除颤仪、起搏仪，监测血压、SaO2判断复苏效果，与家属交代病情头部降温，留置导尿接到呼救进入抢救室护士A补记护理记录单，心理护理、健康宣教护士A、B核对抢救用药及空安瓿护士B终末处理，补充急救物品及药品品过敏性休克抢救程序1、

18、立即停药，就地平卧，同时呼救。2、保暖，高流量、高浓度吸氧，6-8L/min，浓度40-60%。3、迅速皮下或肌内注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml，必要时5-10分钟重复一次。4、建立静脉通道（或回抽原有输液头皮针内药物后更换输液药物和输液器），遵医嘱应用糖皮质激素，地塞米松10-20mg静脉注射，或氢化可的松100-200mg加入10%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。5、保持呼吸道通畅。如喉头水肿、呼吸受阻，使用肾上腺素及皮质激素仍未缓解者，紧急时应作气管插管或气管切开。如有支气管痉挛经上述处理亦未缓解者，应用氨茶碱0.25g加入50%葡萄糖溶液40ml中缓解静脉注射。6、其他抗组织胺

19、类药，如扑尔敏10mg或异丙嗪25mg肌内注射。7、必要时使用血管活性药物。8、严密观察病情变化，发生心脏骤停时，按心肺复苏处理。9、做好护理记录。10、做好宣教工作，告之患者及家属，禁止使用同类药物。11、床头及病历做好药物过敏标记。12、做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。过敏性休克抢救程序图护士A停药，床边呼救去枕平卧或休克卧位畅通气道医生、护士B接到呼救参与抢救肾上腺素0.5-1mg皮下注射护士B推抢救车至床边、保暖、6-8L/min高流量吸氧医生检查生命体征，再次判断,对症处理记录抢救用药及病情变化建立静脉通道，或回抽头皮针内药物,更换原输液

20、药物及输液器连接心电监护仪监测心电、血压、SaO2根据医嘱应用糠皮质激素和抗组织胺药物监测生命体征等病情变化补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项补记护理记录，健康宣教工作，医嘱执行签字，挂药物过敏标记两名护士核对抢救安瓿终末处理，还原抢救物品、药品严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理急性左心衰的抢救程序1、取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回心血量（心肌梗死，休克患者除外）。2、给氧和抗泡沫治疗：高流量6-8L/min、高浓度40-60%给氧，最好面罩给氧，氧气经20-30%酒精湿化后进入呼吸道，降低泡沫的表面张力，使泡沫破裂以利通气。3、镇静剂的应用：吗啡5-10mg或度冷丁5-

21、10mg皮下或肌内注射。呼吸衰竭忌用。4、根据医嘱合理用药，给予对症处理。（1）快速利尿，速尿40-80mg静脉注射；（2）血管扩张剂的应用：硝普钠可同时扩张小动脉和小静脉，为首选，可用25-50mg加入10%葡萄糖溶液250ml,以20-40ug/min速度静脉滴注，每5分钟增加5ug/min，维持量200-300ug/min。其次，是硝酸甘油5mg加10%葡萄糖250ml，以5-10 ug/min开始，维持量50-100 ug/min；（3）氨茶碱0.25+10%葡萄糖溶液40ml缓慢静注；（4）强心剂：西地兰0.4mg+10%葡萄糖溶液40ml缓慢静注，3小时后症状未缓解，再给0.2mg

22、静注。5、密切观察生命体征、用药疗效及药物反应。6、做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。7、做好心理护理，健康宣教。急性左心衰抢救程序图呼叫医生，减慢输液速度，保持呼吸道通畅 医生检查生命体征，根据病情对症处理取合适体位，半卧位或端坐位，绝对卧床记录用药及病情变化高流量吸氧（6-8L/min），去泡沫疗法（20-30%酒精湿化）查找原发病因、对症处理根据医嘱使用镇静、强心、利尿、扩管药物严密观察生命体征、病情变化及用药效果向患者及家属交代病情，补开抢救医嘱心理护理、健康宣教还原急救药品、物品补记护理记录单，抢救医嘱执行签字两名护士核对抢救安瓿，终末处理

23、上消化道大出血的抢救程序1、平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，防止窒息。2、立即建立静脉双通道，保证有效血容量的供给。3、静脉采血，查血型，以备输血。4、根据医嘱合理用药、心电监护、导尿等。5、密切观察病情变化，特别是神志、呼吸、血压、出血量、尿量，并详细记录在护理记录单上。6、加强基础护理，防止并发症的发生。上消化道大出血的抢救程序图立即按床旁铃通知医师。患者平卧，头偏向一侧，下肢略抬高。护士A推急救车，开通两条静脉通道。护士B 护士B 上心电监护仪，给氧，铺中单，采血样，申请配血。 护士A遵医嘱上尿管，观察每小时尿量（大于30mlh）。建立特护记录单，动态记录体温、呼吸、脉搏、血压、尿

24、量、神志、出血的色、质、量等。 床尾挂暂禁食标识，告知患者及家属配合。 内科急危重症患者护理常规高热1、按内科疾病一般护理常规。2、绝对卧床休息。严密观察病情变化，体温高于38.5时，应每4小时测量一次体温、脉博、呼吸，处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。3、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食，多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达2500ml-3000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便调整补液量。并保持大便通畅。4、体温高于39以上者，应给予物理降温，如冷敷、温水擦浴，冷生理盐水灌

25、肠等，以降低代谢率，减少耗氧量。冷湿敷法，是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处如腘窝、大腿根、腋下、颈部，每10-15分钟更换1次；用冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童500ml，或采用针灸疗法如针刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。5、通过物理降温仍不能使患者体温下降者，应按医嘱给予药物降温如柴胡、安痛定肌内注射或口服阿司匹林、银翘散、柴胡汤等。用药后30分钟测量体温，观察热型。出汗多者应及时更换内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免降温过快或过低而导致患者虚脱，一般体温应控制在不低于37。6、加强口腔护理，每日2-3次，饮食

26、前后漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。7、对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏，必要时用约束带，以防碰伤或坠床。由于发热会引起精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤，可用开口器置于上下磨牙间，如舌后坠应用舌钳拉出，注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。8、保持病室安静，减少探视，室内空气清新，定时开窗通风，但注意做好患者保暖工作，防止患者受凉，感冒。9、可疑传染病者在确诊前，应做好床边隔离，预防交叉感染。10、做好心理护理，热情对待患者，对高热患者应尽量满足其合理需求，保持患者心情愉快。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急

27、性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。一、临床表现早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。二、临证护理1、按中医内科一般护理常规进行。2、按重症护理置单人房间内，加床档，保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。3、严密观察病情记录病人的生命体证、神

28、志、24小时出入量的变化。 4、皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤更换，并建立床头翻身卡，以杜绝褥疮的发生。注意保暖，避免烫伤。5、口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。6、留置导尿护理患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，遵医嘱膀胱冲洗每日2次。7、做好静脉输液的观察与护理快速建立2-3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。8、脾虚湿热可选用黄芪，人参等煎水代茶饮。山药

29、打泥代餐。9、气阴两虚枸杞子15克，煎水代茶饮，能滋养肝肾阴液，气血不足者服益气养阴，养心安神的归脾汤或以麦冬、元参泡茶，宜饭前空腹服用。口渴多饮甚者，可加用玉竹，沙参等煎水代饮茶；乏力气短较甚者，加用黄芪煎水代茶饮。中药汤剂宜温服。可穴位按摩肾俞，关元，三阴交，胰俞等穴。10、脾肾气虚可用五味子、大腹皮、车前草等煎水代茶饮。三、给药护理严格按照医嘱服用药物。四、饮食护理个体化糖尿病饮食;强调膳食平衡。节制肥甘厚味辛温助阳之品；禁烟酒。膳食与药膳调配：尽可能基于中药食物性味理论，进行药膳饮食治疗。单纯饮食控制者，可配合使用糖尿病治疗仪。五、情志护理清净养神，宁心寡欲，怡情畅志，乐观愉快。六、健

30、康指导1、指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重的方法，向病人详细讲解所用口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。应教会病人或家属掌握正确的胰胰岛素注射方法。2、说明情绪、精神压力对疾病的影响，指导病人正确处理疾病所致的生活压力。保持情志畅达，树立战胜疾病的信心。3、指导病人及家属熟悉糖尿病常见并发症的观察方法和处理措施。根据自身情况选择运动方式，如打太极拳、散步、快步走等。4、指导病人定期复诊。5、预防意外，病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况及时处理。6、强调病员饮食治疗的重要性，控制总热量，戒烟酒。指导病员饮食清淡，烦渴多饮，尿频量多者可常食苦

31、瓜、冬瓜、白菜、油菜、番茄、洋葱、豆制品、瘦猪肉、鸡蛋等，忌辛辣之品。还可选用鲜芦根、麦冬、生地各30g开水泡代茶饮；消食善饥者可选用少量炒黄豆、蔬菜豆渣充饥，亦可选择黄连10g、知母12g、天花粉30g，水煎服；夜尿频多，腰膝酸软者应控制饮水量，可选用六味地黄丸或用枸杞子30g，开水泡代茶饮或用生地、山药、黄芪各30g水煎服。哮喘持续状态哮喘持续状态指常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12h以上。一、临床表现发作性严重呼吸困难持续24h以上，并出现意识障碍，发有严重的吸气性三凹征绀明显，哮喘音、呼吸音减弱或消失，血压下降等，加之心电图，肺功能异常即可诊断。二、护理要点1、一般护理a.

32、按中医内科一般护理常规进行。b.哮喘发作时卧床休息，取半卧位或端坐位，立即给予氧气吸人。c.哮喘缓解后可适当下床活动。2、病情观察，做好护理记录a.密切观察哮喘发作的时间、特点、咯痰难易、痰色、痰量、神志、面色、汗出、体温、舌、脉及哮喘发作与季节、气候、饮食和精神等因素的关系，以及伴随症状。b.突然出现呼吸急促、张口抬肩、胸部满闷、不能平卧时，立即报告医师，配合处理。c.哮喘持续发作、汗出肢冷、面青唇紫、烦躁不安、神昏时，报告医师，配合处理。d.夜间喘甚、咯稀泡沫痰、心悸尿少、浮肿时，立即报告医师，配合处理。e.服用含麻黄的汤药后，心率明显增快、血压升高时，立即报告医师，配合处理。f.患者主诉

33、鼻、咽、眼部发痒、咳嗽、流鼻涕等，报告医师，配合处理。g.出现痰热闭阻、喘息不止、咯痰不利、神志恍惚、烦躁不安、嗜睡时，立即报告医师，配合处理。3、临证（症）施护a.痰气交阻，哮喘发作时，遵医嘱针刺、拔火罐等。b.痰热阻肺，痰色黄粘稠时，遵医嘱给予中药雾化吸入、翻身拍背。c.哮喘伴有表证发热时，遵医嘱针刺或服用中药。d.缓解期可用耳针，或遵医嘱针刺。 三、给药护理1、中药汤剂一般宜温服，寒哮宜热服。2、哮喘发作有规律者，可在发作前1-2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。3、对喘证患者慎用镇静剂。四、饮食护理1、饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食

34、物。2、喘憋多汗者，嘱多饮水。3、注意饮食调护，保持大便通畅。五、情志护理1、解除患者思想顾虑，消除紧张心理。2、满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。六、健康指导1、起居有常，注意四时气候变化，防寒保暖。2、居室内切勿放置花草，禁止养宠物及铺设地毯等。3、戒烟酒，忌食海鲜发物等易引发过敏的食物。4、保持良好的情绪，防止七情内伤，诱发哮喘发作。5、坚持锻炼身体以增强体质，劳逸结合，节制房事。6、积极寻找过敏源，预防哮喘复发。肝病科急危重症患者护理常规肝性脑病又称肝性昏迷，多因痰阻血瘀、清阳不升、浊阴不降、肝风内动、上蒙心窍所致。一、临床表现以精神错乱、昏睡甚至昏迷、肝臭、扑翼样震颤为主要临床

35、表现。病位在心、脑、肝、脾。二、临证护理1、按中医内科急症一般护理常规进行。2、生活起居护理：病室宜安静、温湿度适宜、自然光线，减少探视，避免噪音、强光等不良刺激。重症病人应安置于抢救室，室内备好各种急救药品及物品，如气管切开包、心电监护仪、呼吸机、针灸仪等，以备急用。保证呼吸道通畅，患者取仰卧位、去枕、举颌仰额位。有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。随时吸出咽喉部的分泌物和痰涎。躁动者，床边设床栏，修剪指甲，取下活动性义齿、发夹等；抽搐者可用牙垫放于上下臼齿之间。定时更换体位，协助排痰，按摩受压处皮肤，保持皮肤和被服干燥清洁。防止坠积性肺炎和压疮的发生。保持肢体功能位置，定时给病人进行肢体被动性运

36、动，防止肢体畸形、萎缩和足下垂等。昏迷病人眼睑闭合不全时做好眼部护理，每天用生理盐水清洗眼睛，按时涂抗生素眼药水或眼药膏，眼部加盖湿纱布或凡士林纱布。作好口腔、会阴清洁护理。保持二便通畅。保持会阴、臀部、肛门清洁。便秘时可按摩腹部或按揉关元、气海、大肠俞、足三里等穴位，或给予蜂蜜汁、番泻叶泡茶以润肠通便；尿潴留予留置尿管，做好尿管护理。3、辨证施护热毒伤肝，阴虚风动：身热颧红，口干且苦，不寐盗汗，烦躁不安胡言乱语、鼻衄齿衄、大便干结、小便短赤、可有扑翼样震颤，舌红绛、苔少或黄糙、脉弦细数。鼻饲饮食，注意营养和水分摄入。高热者，用冰枕或冰帽、酒精或温水擦浴，观察体温变化，作好记录，观察全身情况，

37、并注意四肢保暖。也可遵医嘱中药灌肠。瘀血痰浊，闭阻清窍：面色晦滞、胸闷腹胀、喉中痰声、精神痴呆、表情冷漠，渐至神志模糊、言语不清、昏不识人，或见黄疸、呕血色黯、腹大筋露、皮肤有红丝赤缕，舌黯有瘀斑、苔厚腻、脉濡。鼻饲饮食，温热流质，忌肥厚、油腻之品。保证呼吸道通畅。做好皮肤、口腔、眼部护理。脏腑虚极，肝肾阴竭：昏迷日久、谵语气促、肢体强直、手足痉挛、散发特殊肝臭、小溲短少或癃闭不通，舌质红绛、苔焦黄、脉微细数。室温22-24之间，防止强光、噪声等刺激，以免加重病人元气涣散。去枕平卧，头偏向一侧，吸氧、保暖、减少搬动，改变体位动作轻柔缓慢。监测生命体征变化，维持有效静脉通路，记录24小时出入量，

38、观察尿量、末梢循环情况，作好危重患者病情记录。三、饮食护理1、遵医嘱鼻饲饮食，保证足够营养及水分。2、患者应禁食蛋白质，补充高糖、高维生素。有腹水者忌盐。昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。3、纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。4、保持大便通畅，遵医嘱给予通便药或按摩腹部。四、用药护理中药汤剂宜温服，鼻饲给药时，应先抽静胃内容物再给药，给药后再给予ml温开水，服药后观察疗效及反应。 五、情志护理患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求

39、生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。六、并发症的护理、潜在口疮、压疮加强口腔护理，保持口腔清洁卫生。做好皮肤护理，定时翻身拍背，预防压疮。做好会阴、肛周皮肤护理，防止局部皮肤湿疹。、潜在尿路感染每天消毒，定期更换尿管。定期做尿液培养，及早发现感染。七、健康指导、保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。、平素起居有常，作息定时，避免过劳。、注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、营养丰富、易消化之物，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品；保持大便通畅。、积极防治肝病。避免一切诱发肝性脑病的因素，如免避应用催眠镇静药、麻醉药，防治感染，防止便秘，避免发生低血糖等。及时

40、发现肝性脑病的前驱期的表现并及时进行适当治疗。、根据自身情况，采取适当的体育锻炼。骨伤科急危重症患者护理常规颈椎骨折、脱位因外力作用，使颈椎过伸、过屈及侧屈伤造成的颈椎损伤。一、临床表现主要症状为疼痛，包括颈部疼痛、压痛、纵轴叩击痛。颈椎两侧肌肉紧张，运动障碍或畸形。X线正、侧位、开口位拍片检查可明确骨折部位及移位情况。二、临证护理1、治疗目标是保护神经组织，对骨折和脱位进行复位。固定并提供脊柱的长期稳定性，头颈部必须制动。避免神经功能恶化。最好用卧硬板床制动，头部用沙袋、牵引袋制动。如有潜在神经并发症。考虑行手术治疗。常规卧床制动8周，出院后颈托固定8周。2、翻身时应行轴线翻身法。必须保持躯

41、干上下一致，切忌脊柱扭转或屈曲。3、注意呼吸及心率的节率及频率，呼吸低于15次/分、心率低于50次/分时防猝死。4、牵引护理：颈椎损伤有牵引患者应抬高床头，保证头部和肩部同时翻身。以保持颈部固定不动。此外不可随意使用枕头。根据病情需要有时可在颈部或肩下加软垫，使颈部后伸。三、饮食护理1、水肿期：指导病人饮食宜软食，利于吞咽。以防咳嗽或饮食不当出现窒息或死亡。2、缓解期：多饮水，宜多食含维生素丰富的蔬菜和水果，防便秘。忌食生冷油腻、禁烟、酒，忌食肥甘厚味、苦寒生冷食品，多食滋补肝肾的食物，如动物肝、肾、羊肉、大枣。3、恢复期：在脾胃健运后可补养气血。以禽、畜、蛋、血等食品为宜。并配与蔬菜、水果，

42、以保持大便通畅。四、用药护理饮用少量的药酒，以活血通络。遵医嘱予以中药膏外敷、中频治疗仪配合治疗，中药汤剂温服，并告知其注意事项。五、并发症护理1、防止发生坠积性肺炎，指导病人练习深呼吸、咳嗽、扩胸、定时拍背。2、防压疮，保持床单位清洁干燥。每日温水擦浴12次。骨突出处垫气圈、棉垫并定时按摩。3、防止便秘，泌尿系感染。鼓励病人多饮水、多食粗纤维食物。指导病人每日按摩腹部，先由右腹右上腹左下腹左下肢，达耻骨联合上方。如有便秘，可用开塞露、肥皂水灌肠。4、防止足下垂，用足底托板或沙袋垫起。保持踝关节功能位，防止肌肉萎缩、关节僵硬。鼓励病人做力所能及的活动，辅以肌肉按摩及关节的被动活动，促进血液循环

43、，保持肌力和关节的正常活动度。六、健康指导1、宜睡硬板床。2、注意并发症的发生，做好生活护理，功能锻炼指导。3、多与病人沟通，让病人坚持制动，了解体位制动的重要性。做好长期治疗的思想准备。开放性骨折骨折时合并有覆盖骨折部位的皮肤及下软组织损伤、破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。一、临床表现患肢可见皮肤及软组织创面，部分患者就诊时骨折尖端尚暴露在外，多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤后，患者可同时伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性、失血性休克表现。二、术前护理1、生命体征不平稳者，首先抢救生命，尽早建立静脉通道，给予高流量吸氧。

44、2、初步固定骨折部位，保护创面，开放性骨折，骨折端外露者切勿随意复位，用无菌敷料保护创面，夹板固定。3、防止进一步加重损伤，搬动患者时注意稳、准、轻。尽量减少不必要的搬动，交待患者制动，避免加重损伤。4、遵医嘱注射TAT和使用抗生素。5、用止血带止血时，每2小时更换轮扎部位，密切观察备注循环情况，更换部位时，至少比轮扎部位高2-3cm。6、积极做好术前准备。患者受伤后即开始禁饮食，争取手术最佳时机；配合医师进行各项术前检查；给予心理疏导，稳定患者情绪，积极配合治疗。三、术后护理1、了解术中及麻醉情况，患肢适当抬高并固定于功能位。2、麻醉清醒后鼓励患者进食，加强营养，促进愈合。严密观察伤口渗血及患肢末梢血运情况，根据病情特点指导患者进行功能锻炼。3、安装外固定架者，防感染、防松动。4、长期卧床者按时翻身、拍背，鼓励多饮水，预防压疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等。四、饮食护理早期骨折患者饮食以汤、粥稀软食物为主。多食蔬菜水果，还可以使用黑大豆、贝娄、油菜、木耳、鲜藕、山楂等，辅助散瘀止血。