技能考试病例分析例题(12页).doc

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1、-1.病例分析男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，吴发热、厌油腻食物症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。查体：T36.8 P 82次/分 R19次/分 BP135/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬。边缘不规则，触痛（+），上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2CM。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 4.0X109/L，PIT 1100X109/L，ATP637

2、ng/ml，CEA 2.5ng/ml。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。2.病例分析病例摘要：女性，55岁，上腹痛2天。 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史。无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。 查体：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130急

3、性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，urphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 实验室检查：血HB120g)L, wbc22*109)l, N86%, L14%, PLT110*109)L.尿蛋白（+-）RBC2-3)高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol)L.时间15分钟 总分22分3. 病例分析病史摘要：女性，38岁，腹胀、乏力、消瘦3个月。患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个

4、月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T39，P88次/分，BP120/70mmhg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。大便隐血阳性。尿常规（-）。时间：15分钟一

5、、初步诊断：4分结肠癌（4分）二、诊断依据：4分1、腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降(2分)2、右侧腹部扪及纵行肿块(1分)3、大便隐血阳性(1分)三、鉴别诊断：3分1、炎症性肠病(1分)2、阑尾周围脓肿(1分)3、肠结核(1分)四、进一步检查：6分1、结肠镜及活组织病理检查(2分)2、腹部B超或CT(1.5分)3、血清癌胚抗原（CEA），PPD试验(1.5分)4、胸部X线片(1分)五、治疗原则5分1、结肠癌根治性手术（1分）2、化疗(2分)3其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗(1分)4、必要时输血（1分）病例摘要 女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素

6、月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方

7、可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(),Hb 90g/L, WBC 10.8109/L, Plt 145109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克(二)诊断依据1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断(5分)1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢

8、三、进一步检查(4分)1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规3.必要时内镜超声协助四、治疗原则(3分)1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。病例摘要男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红

9、细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmo

10、l/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水，肾功能轻度受损(二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺

11、损，上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查(4 分) 1.CT检查2.输尿管镜检查四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施病例摘要 男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝

12、炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（+），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实

13、质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩(二)诊断依据1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(+)，一般抗感染药物无效3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核二、鉴别诊断(5分)1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌尿系外伤三、进一步检查(4分)晨尿检查结核杆菌

14、，连续三天四、治疗原则(3分)1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 病例摘要男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂

15、。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出血可能性大3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

16、3.腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡2.胃癌3.肝癌4.胆道出血三、进一步检查(4分)1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查四、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术病例摘要女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来

17、我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。查体：T38.7,P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明

18、显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb162g/L,WBC24.6109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。病例摘要男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未

19、见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：WBC 10.2109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。胸片正常分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肾外伤（右肾）2.轻度脑震荡(二)诊断依据1.右腰部外伤史2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野4.受伤后神志一度不清二、鉴别诊断(5分)1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查

20、可排除2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体三、进一步检查(4分)1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围四、治疗原则(3分)1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等)。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查2.抗休克、抗感染及对症处理3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积病例摘要女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，

21、且逐渐加重，来院就诊查体：T37.6,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音()，肠鸣音甚弱，听不清。化验：Hb120g/L,WBC11109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)(二)(二)诊断依据1.腹中部直接受力外伤史2.腹痛，腹胀逐渐加重3.有腹膜刺激体征4.穿刺液不除外肠液二、鉴别诊断(5分)1.其他空腔脏器破裂2

22、.单纯腹壁损伤3.肝损伤三、进一步检查(4分)1.重复腹腔穿刺2.腹腔灌洗检查四、治疗原则(3分)1.开腹探查2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术病例摘要男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊

23、鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb92g/L,WBC12109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史2.右上腹持续腹痛，向右肩放射3.有腹膜刺激体征和移动性浊音4.血红蛋白偏低二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)3.肋骨骨折三、进一步检查(4分)1.B超探测肝膈面及小肠间隙2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁3.胸片四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔病例摘要男性，17岁，左季肋部外伤后1

24、0小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90109/L。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折(二)诊断依

25、据1.左季肋部外伤史2.胸片证实肋骨骨折3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状4.腹腔内出血之体征二、鉴别诊断(5分)1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠3.血胸三、进一步检查(4分)1.腹部B超：肝脾及血肿块2.腹部平片：有无膈下游离气体3.胸片：肋骨，胸腔积液4.腹腔穿刺四、治疗原则(3分)1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血2.开腹探查：脾切除条件许可时缝合裂口或脾部分切除术病例摘要女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加

26、，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断(5分)1.单纯性甲

27、状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查()1.颈部B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3分)1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术病例摘要男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗

28、。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音()，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mol/L, DBIL 12mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊732cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影

29、，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。分析一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎2. 胆囊炎、胆石症(二)诊断依据 1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC 升高，血钙下降4.影像学检查所见：B超、腹平片二、鉴别诊断(5分)1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻三、进一步检查(4分)1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT四、治疗原则(3分)1.禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感

30、染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L病例摘要男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞

31、10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。病例摘要男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕

32、，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC29.7109/L, PLT246109/L。女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食

33、少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（）（一）诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病2型男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始

34、在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能级2.高血压3级，很高危 女性

35、，60岁，上腹痛2天2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可

36、疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hb120g/L，WBC22109/L，N86%，L14%，plt110109/L.尿蛋白（），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L. 一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断急性重症胰腺炎 女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明

37、显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。医学教育网搜集整理本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4109/L，HGB134g/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233mol/L，BDIL141.2mol/L.一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。 患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被

38、迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8，P101次分，R20次分，BPl0060mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次分，有期前收缩56次分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)2.室性期前收缩。(1分)3.心功能1级。(0.5分)-第 12 页-