护理部业务查房记录(7页).doc

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1、-2013. 01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长*。责任护士*各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。

2、但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士*汇报简要病史。二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室，听取责任护士*汇报病史简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月

3、2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: 36.0、P: 100次/分、R： 20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障

4、碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征

5、稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。 病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。 中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证) 西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折 2、右股骨踝上骨折 3、左3、7肋骨骨折 4、左上颌窦、蝶窦积液 5、左侧腹股沟疝 辩证分型:(骨折中期)营血不调证现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍，潜在关节僵硬，潜在深静脉血栓。二、查: 全体来到病房，由护士*，护师车涛携带用物到患者床旁进行体检:首先由护士*向患者

6、做好解释后，并测体温:36.8，脉搏:84次/分，呼吸:22次/分，血压:133/89mmHg。 接着护师车涛进行体检:1检查患者的一般情况:患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答切题。2检查患者的认知情况:存在定向力，近、远期记忆可。3查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌中位，气管居中，听诊两肺呼吸音清晰，腹软，左侧胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷料无渗湿，有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿，有压痛，左膝活动受限，臀部见有受压部分表皮破损。 车涛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患

7、者很满意。 参加者向患者提问: 内科护士长付主任护师*问:护士有没有为病您做基础护理? 患者回答道:有。 内科护士长付主任护师*问:如何为您做基础护理? 患者回答道:口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，每周剪指甲，并指导家属如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为我洗头。 护士长护师*问:护士有没有指导您如何进行肢体功能锻炼? 患者回答道:有。下肢应练习股四头肌等长收缩，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连，还应练习跺关节和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转。如:“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“托于

8、屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈骨折严重移位者，健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动，循序渐进。 全体回示教室后由责任护士*提出该患者相关的护理问题及措施1疼痛，与损伤，牵引有关预期目标:患者疼痛缓解或减轻，舒适感增加护理措施:1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。2.给予患者正确体位。3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。效果评价:患者主诉疼痛较前缓解。2自理缺陷:与骨折后活动限制有关预期目标 协助，逐渐恢复自理护理措施:1.各床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.协助患者做好生活护理，洗

9、漱、更衣，床上擦浴等。3.鼓励患者做力所能及的自理活动。效果评价 患者对日常护理表示满意。3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关，预期目标:保证骨折固定效果，患者在允许的限度内保持最大的活动量护理措施:1安置舒适的体位，患肢保持功能位。2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动及主动功能锻炼。3运动方法是从小到大，循序渐进。效果评价:现患者肢体功能明显改善4潜在并发症: 脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染预期目标: 预防或及早发现及时处理护理措施 (1)潜在脂肪栓塞的危险:对骨折部位进行妥善固定，减少断端对组织再损伤，搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护

10、理时动作轻柔，严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度的变化，吸氧，观察病人意识状态:是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化，皮下出血的观察:观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部，维持有效循环血量，防止休克，向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性保持患肢外展。中立位，(2).预防下肢静脉血栓患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。避免在患肢输液。功能锻炼，患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20-30次/组，3-5次/d，并逐渐增加活动量。(4).预防肺部感染 保持室内空气新鲜，定时开窗通风。教会患者掌握正确的排痰方法，

11、鼓励咳嗽，协助翻身叩背;(5)鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量。(6).预防伤口感染 保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药;患者术后3天内一般有伤口引流管，妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管;(7)密切观察患者的生命体征，特别是体温情况;(8)遵医嘱按时准确的应用抗生素。(9).预防泌尿系统感染:告知患者预防泌尿系统感染的重要性。鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml。 (10)会阴护理每日2次。效果评价 未出现并发症5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，预期目标:患者了解功能锻炼知识护理措施(1).告知患者及家属术后:6小时内禁食水，6小时内去枕平

12、卧。给予正确的体位，并告知家属正确的体位:平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20-30，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位，练习股四头肌等长收缩，踩床，右手撑床或吊机、架抬臀练习髓，膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连，还应练习跺关节和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动，左上肢进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转。如:“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈骨折严重移位者，健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动，循序渐进。(2)各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。(3).饮食指导:指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养

13、丰富的的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水6焦虑与担忧骨折预后有关预期目标:患者焦虑程度减轻护理措施高龄患者的心理特点是感到孤独、怕痛、怕死、怕被人嫌弃。护士在治疗护理过程中应和蔼可亲，耐心倾听患者的诉说，手法轻柔、准确，尽量减少患者的疼痛，让患者感到护士真诚的关爱，建立起对医院的信任感和安全感，消除内心的孤独和恐惧。效果评价患者情绪稳定7营养失调-低于机体需要量预期目标:患者营养良好 (1).早期宜以清淡饮食为主。早期(1-2周)，受伤部位淤血肿胀，经络不道，气血阻滞，此期治疗以活血化淤，行气消散为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，督则淤血积滞，难以消散，会拖延病程，位骨痴生长

14、迟缓，影响日后关节功能的恢复。(2).中期宜以高营养饮食为主。中期(2-4周)，淤肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛淤生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为补充向营养，以满足骨颁生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、出七堤鸦、动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、维生素D,钙及蛋白质。(3).后期宜补益肝肾、气血。后期(5周以上)，骨折部淤肿基本吸收，已经开始合骨痴生长，此时治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痴生成，以及舒筋活络，佼骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复泞日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱对再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、烧水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒

15、、虎骨水瓜酒等。 效果评价:患者营养良好8排尿异常-留置导尿相关因素:于不习惯床上解小便有关预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便能自行解出。护理措施:1)妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2)在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD.3)指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4)注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5)每周做好尿培养。6)定时开放导尿管，训练膀肤括约肌的控制力。效果评价:患者已取除尿管，能自解小便，无尿路感染9便秘 与长期卧床、手术后活动受限有关预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施:(1).指导并协助患者使用床上便器。(2).给予开塞露纳肛。(3).指导

16、患者进行腹部按摩。(4).指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。(5)鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价:现患者每天排便一次。10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关预期目标:患者未出现压疮护理措施(1).评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。(2).予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。(3).及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。(4).鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。(5)每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品(6).严格交接班，监测局部受压皮肤情况效果评价:患者皮肤有擦破，1*1cm未扩散，已愈合。 下一步护

17、理重点预防并发症方面:肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面:肢体功能恢复。 现在我还有一个问题比较困惑:患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了 1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。三、提问及分析: 主管护师吕小娟说道:通过护理体检，患者存在左侧胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷料无渗湿,有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿，闷有压痛，左膝活动受限，臀部见有受压部分表皮破损。 接着分析道:雷婷护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握

18、全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，但患者存肢体活动障碍，生活需别人护理，应该还要提:生活自理能力缺陷。 针对雷婷护士提出的问题，吕小娟主管护师分析道:入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背，及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤出现了不可避免出现了1*lcm破损，提示可能是便盆擦伤所致。 1主管护师吕小娟问:什么是深静脉血栓?深静脉血栓形成的因素有哪些? 车涛:深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成的因素:血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。 2护士长邓王艳:请简礼琴回答深静脉血栓的症状有哪

19、些? 简礼琴:最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。 3*:老师，深静脉血栓形成的体征有哪些? *:体征:患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高;压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、胭窝及腹股沟下方股静脉;Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺

20、激小腿血全静脉而引起;浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1, 2周后可见浅静脉曲张。 4护士长*:请*讲解深静脉血栓的预防措施。 *:(1)、抬高患肢，腿下垫软枕或体位垫;(2)、鼓励患者做踩关节及膝关节屈伸活动;(3)、应用足底静脉泵促进血液回流，消肿治疗;(4)、应用弹力绷带或弹力袜;(5)、在病情允许的情况下，协助患者术后及早开始活动，如按摩下肢等;(6)、观察患者有无腓肠肌压痛;(7)、遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等。 *:相信大家对深静脉血栓有了一定的了解，还有什么不清楚的吗? 大家:没有 5护士长*:那什么叫关节僵硬呢?请杨丽沙回答。 *:关节僵硬是指关节经过一段时间的

21、静止和休息后，再活动时出现的一种关节局部不适，难以达到平时关节活动范围的现象，通常在活动后缓解或消失。 6护士长*:形成关节僵硬的因素有哪些?请杨欢回答。 *:1、患者因素:患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。2、护士因素:护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够。 *:请*补充。 *:1、患者因素:由于肌肉和关节不活动，静脉和淋巴回流受阻、组织水肿、渗出的浆液纤维蛋白在关节囊壁和滑膜反折处及肌间形成粘连。另外，由于训练过于粗暴或强力牵拉，拮抗肌反而更加紧张以保护引起疼痛的关节，粘连的关节由于多次强力

22、被动活动，反复损伤、出血渗出，形成新的粘连。对儿童患者更应注意。2、关节本身因素:跨关节的外固定时间过长，构成关节的部分如关节囊、骨膜、韧带的损伤和修复形成瘫痕，或经过骨折部位的肌肉形成粘连以及肌肉本身损伤后瘫痕化等。 7*:那么膝关节的正常屈伸角度是多少?请周瑶回答。 *:屈曲5-10，伸直180 *:老师，请问如何预防关节僵硬? *:早期正确的整复、局部有效的固定、恰当的功能锻炼、合理应用药物，是治疗骨折的基本原则，也是预防关节僵硬的根本方法。尤其是恰当的功能锻炼，能促进静脉血液回流，加速骨折愈合，恢复关节功能，是防治关节僵硬最理想的方法。因为任何治疗都无法替代自主锻炼，而只能促进或辅助它

23、。 8*:如何进行功能锻炼?功能锻炼的方?雷婷回答。 *回答:躁泵运动:就是主动屈伸躁关节。也就是躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，然后缓慢、但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖(向上勾脚，让脚尖朝向自己)之后再向下踩(让脚尖向下)，注意要在极限位置保持10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸躁关节，最好每个小时都能练习5分钟。等长收缩亦称静力性收缩，即大腿前方肌肉放松及收缩练习，收缩保持10秒后再放松10秒，患肢15-20次/组，健肢20-30次/组，每日2-3组。等长收缩也就是常说的肌肉紧张”练习。等张收缩是指肌肉收缩时保持肌张力基本不变，但是

24、肌长度发生变化，即产生关节的活动。如在骨折愈合过程中，受累关节已达到临床愈合，医务人员帮助患者或教会患者家属进行关节的被动或主动的运动，以逐步达到肌肉的等张收缩。 四.护士长护师*介绍疾病新进展: 全身多处骨折中，股骨粗隆骨折是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。老年人骨折疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻，引起髓内翻畸。肩脚骨贴附于胸廓后外侧，界于第2-7肋骨之间，是三角形的扁骨，其骨折与股

25、骨裸上骨折，多由强大的直接暴力或间接暴力造成，直接暴力包括车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，间接暴力多是高处跌下，产生的呢个所产生的杠杆作用及扭曲作用所致。及早进行正确的治疗和功能锻是本病治疗的关键， 1功能锻炼 早进行等长收缩锻炼，股骨骨折术后6h在病人可耐受的情况下进行患肢踝关节的屈伸和屈趾活动，上肢做屈伸外展、深呼吸运动;术后第一天教会患者股四头肌舒缩活动;术后第二周可在床上进行髓关节、膝关节的主动屈伸锻炼，动作要轻柔，不可用力过猛过快，幅度要由小到大【3】, 2-3次/d, 5min/次，术后麻醉清醒后即可主动或被动进行患肢股四头肌等长收缩锻炼，辅以被动按摩促进静脉血回流。(1

26、)患肢肌力锻炼和关节活动:行股四头肌舒缩、躁关节背伸和踌屈、足趾活动，根据患肢肿胀程度，活动3-6次/d, 10-15 min/次，每次200300下。正确的锻炼方法可对骨折端产生机械性刺激，利于骨痴生长。(2)三点或五点支撑抬高臀部:患者两手拉牵引架上的拉手，用健侧腿部蹬在床面上，无牵引架时用两肩或双肘关节支撑，将上身和臀部抬起，1次/3h，至少15s/次，从而解除骸部皮肤受压。(3)健肢肌力锻炼和关节活动:行握拳伸肘、股四头肌舒缩、膝关节屈伸、跺关节背伸拓屈、高抬腿等活动【3】。根据患者情况于上午、下午、睡前各做一次，注意速度适当，速度过快肌肉舒缩不充分，速度过慢活动次数减少，达不到锻炼目

27、的。肩脚骨骨折病人指导功能锻炼。固定后，即应开始进行手指、腕、肘等关节的屈伸活动和前臂的旋转。如:“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。肩脚颈骨折严重移位者，早期禁止做患侧上肢提物和牵拉动作23周后，用健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动。对老年患者，应鼓励其积极进行锻炼。 2.功能锻炼及康复指导:早期正确的功能锻炼可有效预防并发症的发生，使手术达到预期效果。并且强调功能锻炼必须持之以恒，循序渐进的增加活动量、活动时间、活动范围。晚期功能锻炼，应在骨痴形成，解除石膏、夹板或牵引后配合中药熏、洗、理疗进行锻炼，不能做剧烈的活动，防止再次骨折。告知患者术后1个月、3个月、6个月复诊1次，根据骨痴愈合情况指导患者下地行走，负重应根据骨折愈合的进展情况逐步负重过渡到完全负重。只有在临床和X线都证实骨折愈合时才能完全负重。-第 7 页-