护士变更表格申请表(6页).doc

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1、-护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身彩照。护士变更注册申请审核表填报日期： 年

2、月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人

3、拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士执业注册材料审核表 姓 名性 别出生年月学 历工作单位健康状况县（市、区）卫生行政部门审核意见 印 章审核人签字： 年 月 日市级卫生行政部门审核意见 印 章审核人签字： 年 月 日备注护士变更执业注册提交申请材料说明：护士执业变更，不论是省内变更、入省变更（指外省注册后调入本省的），还是军队（武警）转入地方变更的，均以拟执业单位所在地为准，需向拟执业单位所在地的市级卫生行政部门提交申请。变更注册材料： 1、填写完整的护士变更注册申请审核表1份；2、申请人身份证复印件；3、护士执业证书原件；4、拟执业单位聘用证明；5、拟执业单位医疗机构执业许可证副本复印件；6、护士执业注册材料审核表。 咨询电话：85868120-第 6 页-