护理个案_外科 2(4页).doc

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1、-护理个案 床号：26 姓名：刘明明 性别：男 出生地：淮南年龄：37岁 民族： 汉 单位：无 婚姻：已婚 职业：农民 家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。【输血史】否认输血史。【过

2、敏史】否认食物、药物过敏史。【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。【婚育史】已婚育，配偶体健。【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。 体格检查 T:36.8 P:80次/分 R:16次/分 BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS

3、(-)。【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。【初步诊断】 右腹股沟斜疝【诊断依据】1、 右腹股沟肿块1月 2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。【鉴别诊断】腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带

4、内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。【诊疗计划】术前1、 外护三级，膳食自理。2、 完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。3、 择期行右腹股沟疝无张力修补术。术后1、 二级护理2、 信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。【护理诊断】1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。【护理目标】1、患者

5、自述疼痛得到缓解或控制。2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。4、患者自述能够理解治疗计划。5、并发症能得到及时预防或及时处理。【护理措施】1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。(1)术前消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。吸烟者术前2周戒烟，注意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘(2)术后体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后35天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。防止剧烈咳嗽：术后注意保暖，防止受凉；指导病人咳

6、嗽时用手掌按压、保护切口。保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。积极处理尿潴留2、减轻或有效缓解疼痛3、维持体液平衡4、预防并发症（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊（2）预防切口感染：术前备皮，应用抗菌药物，做好切口护理，注意观察体温、脉搏及切口情况。5、其他（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。（2）饮食护理：一般病人术后无恶心呕吐612小时可进流质，次日可进软食或普食。（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。【健康教育】1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。3、若疝复发，及时就诊。

7、4、保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜。护理安全管理工作计划”转发至新浪微博、QQ空间、人人网等网让更多网友分享。安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是反映护理质量高低的重要标志，是保护患者得到良好护理和优质服务的基础，对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。 （一）建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节，确保护理安全。护理部按照护理质量考评标准对全院护理质量进行定期检查或不定期抽查

8、，召开会议，分析和解决存在的问题，及时纠正处理，并将检查结果反馈到各病区，各病区对存在的问题进行分析，提出整改措施。 （二）健全护理安全制度及处理应急预案 1.完善和制订各项管理制度 要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能发生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。 2.对各类紧急情况有应急预案 为确保病人住院期间的安全，病人入院后护士即根据病人的病情，结合病区环境做出初步评估。

9、科室必须健全住院患者紧急状态时的应急预案，确保安全防范措施的落实。 3.重视风险意识、法律意识教育 护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合医疗事故处理条例，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。 4.加强护理管理职能，转变观念，努力营造安全文化氛围 做好护理安全管理工作，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。护理管理者应着眼于系统分析，经常检查和督促护士严格遵守操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对病人的护理安全质量。 5.安全管理纳入病房的目标管理 护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。当使用新的医疗仪器或开展新治疗、新检查时，组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能。科室建立交接班前的自查制度，以便及时发现问题并纠正 -第 4 页-