昏迷病人的护理评估(6页).doc

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1、-昏迷病人病情评估及护理概 述意识机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损引起昏迷是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。病 因v 颅内病变：1.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等v 2.颅脑疾患 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等v 脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等v 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等v 癫痫v临床表现v 目前临床上对意识障碍的分级方法不一。v 传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。v 诊断学上分为嗜睡、意识模

2、糊、昏睡、昏迷。v 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答并做出各种反应，但反应迟钝。v 意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。v 昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。醒时答话含糊或答非所问。v 昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。昏迷三阶段：浅昏迷：1.意识大部分丧失2.无自主运动，对声光刺激无反应3.角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。中度昏迷1.对周围事物及各种刺激均无反应2.剧烈刺激可出现防御放射3.角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝

3、，眼球无转动深度昏迷1.全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应2.深、浅反射均消失格拉斯哥昏迷分级（GCS计 分）睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛伸直2无反应1伴随症状伴发热先发热后意识障碍见于重症感染；先有意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢呼吸中枢抑制的表现。见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒表现。伴瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。伴瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。伴心动过缓见于颅内高压症、房

4、室传到阻滞以及吗啡类、毒菌等中毒。伴高血压见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。 伴低血压见于各种原因的休克。伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。v 瞳孔大小及对光反应（P）：正常情况： 瞳孔呈圆形、边缘整齐，两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径约为 3mm4mm 病理情况： 瞳孔缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷）、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等。 瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。 双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现

5、。护理评估健康史： 1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况 2.既往健康状况身体状况： 1.了解有无意识障碍及其类型 2.判断昏迷（意识障碍）的程度 3.神经系统检查 4.伴随症状与体征实验室及其他检查： 1.实验室检查 2. EKG、EEG、DCT、超声心动图、 其他电生理检查等。 3.影象学检查：CT、ECT、MRI 、DSA 等。 护理诊断P1：急性意识障碍：与原发病有关P2 ：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减 弱或消失有关。P3 ：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物误吸有关P4 ：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关P5 ：尿失禁：与意识障碍有关

6、P6 ：大便失禁：与意识障碍有关P7 ：有受伤的危险：与躁动不安有关P8 ：营养失调低与机体需要量：与不能正常进食有关P9 ：有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关P10 ：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关P11：照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关P12 ：有废用综合征的危险：与长期卧床少动有关P13 ：其他：各专科疾病的相关问题，如脑疝、 低血糖等 护理计划v 病人昏迷卧床期间无护理并发症发生v 病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理v 病人意识障碍无加重或意识转清护理措施 1.体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带

7、，取出义齿。 2.安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤 3.保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分 泌物。 4.实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。5.备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。6.建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。7.营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。8.导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引 流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。9.预防感染：口腔护理、会阴消毒擦洗，防止口腔、呼

8、吸道及泌尿道 的感染。10.预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等。11.标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。12.功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。13.陪同协助外出检查14.加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理，训练膀胱功能，做好大小便护理15.根据各专科特点实施专科护理家庭护理指导家属掌握护理要点，防止发生并发症主要有：（1）饮食护理 应给予高热量、易消化流质食物。不能吞咽者给予鼻饲（牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等），也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量

9、200350毫升，每日45次，鼻饲时应加强餐具清洗、消毒。 （2）保持呼吸道通畅，防止感冒 长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒； 卧位时头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流； 当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出； 每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部，以防吸入性或坠积性肺炎发生。 （3）预防压疮 翻身、拍背q2h 保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿衣服 局部皮肤给予按摩 加强营养供给，增强抵抗力（4）预防烫伤 长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生

10、烫伤。 （5）防止便秘 长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 （6）防止泌尿系感染 病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床 躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。 （8）预防结膜、角膜炎 对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理 每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡12次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。Thank you-第 6 页-