建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明201709(30页).doc

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1、-建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明201709姓 名性 别口男 口女证件类型口身份证 口残疾证 证件号民族出生日期文化程度医疗保障联系电话与户主关系劳动技能口普通劳动能力 口技能劳动能力 口丧失劳动能力口无劳动能力脱贫状态口已脱贫口未脱贫口预脱贫口返贫电子健康档案口有 口无卡号_(注：选择“有”，需填写健康档案卡号)贫困户属性口一般贫困户 口低保户 口五保户 口低保户贫困户 口一般农户 口五保贫困户计生类型口独生子女户 口双女户口计划生育特殊家庭 口其他三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容：需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）无需救治贫困人员状态: 1、

2、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、健康疾病代码一级疾病名称二级疾病名称患病年月救治种类签约医生项签约医生（姓名）： 单位： 县 乡 村 医院 联系电话： 注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医

3、院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称治疗日期治疗机构名称属地医院级别医院类别保障政策治疗方式是否住院治疗效果医院类别本次小记自付新农合大病保险医疗救助临时救助慈善救助扶贫资金救助政府兜底其它注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人（姓名）： 单位： 县 乡 村 联系电话： 填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息姓名请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。2性别3证件类型1 身份证 2 残疾证4证件号5民族6出

4、生日期7文化程度1 文盲或半文盲 2 小学 3 初中 4 高中（职高、中专） 5 大专及以上 6 学龄前儿童8致贫原因1 因病 2 因残 3 因学 4 因灾 5 缺土地 6 缺水 7 缺技术 8 缺劳力 9 缺资金 10 交通条件落后 11 自身发展动力不足 12 其他取自国务院扶贫办，无需调整。9联系电话联系电话可以填写户主的联系电话。家庭没有电话的，可以填写邻居、村长等可以联系到患病人员的人员的联系方式。10与户主关系参考表后备注11劳动技能1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4无劳动能力“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能

5、劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。12脱贫状态1 已脱贫2未脱贫 3 预脱贫 4 返贫13医疗保障1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3商业保险 4医疗救助 5 临时救助 6慈善救助 7临时资金救助 8政府兜底 9其他 10无 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。14电子健康档案1有 2无有电子健康档案的，需要填写电子健康档案卡号。15贫困户属性01一般贫困户 02低保户 03五保户04低保户贫

6、困户 05一般农户 06五保贫困户16计生类型01独生子女户 02双女户03计划生育特殊家庭 09其他计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。序号项目名称选项内容填报说明17人员分类无需救治1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、健康18需救治一级疾病名称19二级疾病名称20救治种类1、大病集中救治，2、慢病签约服务，3、重病兜底保障，4、其他21操作可进行错填疾病的删除操作22签约医生签约医生（姓名）联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；23单位县 乡 村 医院24联系电话25救治填报疾病名称必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。26治疗时间填写

7、具体治疗的日期。27治疗机构名称填入治疗机构全称。28治疗机构属地 1县域 2县外29治疗机构级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室30治疗机构类别1 综合医院 2专科医院3 中医医院 4中西医结合医院 31保障政策1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3商业保险 4医疗救助 5 临时救助 6慈善救助 7临时资金救助 8政府兜底 9其他 10无必填项，若没有保障政策，可填9；若同时享有多种保障政策，可多选。32治疗方式1手术治疗 2药物治疗 3手术转药物治疗 4其他 5 放化疗 6 血液透析33是否住院1住院 2 不住院34治疗效果

8、1治愈 2病情好转 3转入长期康复治疗 4死亡 5治疗中此处选4死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。35治疗费用本次小记根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写0。可修改最近一次的救治信息。36患者自付37新农合38大病保险39补充保险40医疗救助41临时救助42慈善救助43扶贫资金救助44政府兜底45其他46填报人信息填报人（姓名）联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；47单位县 乡 村48联系电话备注：与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙

9、子 10之外孙女 11之父 12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他附件1 系统对应模块基本信息、人员分类模块：依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。救治填报、救治费用模块：依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。对应登记表中的救治填报和治疗费用。-第 20 页建档立卡贫困人口疾病筛查登记表附件2 疾病与救治种类对应（试行版）“三个一批”是根据健康扶贫工程“三个一批”行动计划文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人

10、支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿 0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02尘肺03先天性心脏病0301儿童房间隔缺损（0-14岁）0302儿童室间隔缺损（0-14岁）0303儿童先天性肺动脉瓣狭窄0304儿童完全性房室隔缺损0305儿童先天性动脉导管末闭0306房间隔缺损0307法洛四联症0

11、308完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）0309完全性大动脉转位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死0402非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征05风湿性心脏病0501风湿性二尖瓣狭窄06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病07肝硬化0701肝硬化腹水0702肝硬化并发肝性脑病0703肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血0704失代偿肝硬化08肾炎0801Goodpasture综合征0802急性间质性肾炎0803急性肾小球肾炎0804慢性肾炎综合征 0805IgA肾病0806抗肾小球基底膜病0807新月体肾炎（急进性肾炎综合征）09肾病综合症10终末期肾病1001终末期肾脏病行自体动脉

12、-静脉内瘘成型术1002终末期肾脏病常规血液透析治疗11脑血管病1101颈动脉狭窄-颈内动脉重度狭窄1102颈动脉狭窄-颈动脉狭窄1103大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期1104颈内动脉动脉瘤非急性期1105脑出血 1106高血压脑出血 1107急性脑梗死 1108颅内静脉窦血栓形成 12老年痴呆13帕金森病14糖尿病14011型糖尿病（不伴急性并发症）14022型糖尿病1403糖尿病视网膜病变15苯丙酮尿症1501儿童苯丙酮尿症(0-14周岁)1502其他16类风湿性关节炎1601严重类风湿关节炎17系统性红斑狼疮18关节病（髋、膝）1801股骨头坏死行全髋关节置换术1802髋关节发育不良继

13、发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术1803股骨颈骨折行髋关节置换术1804髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术1805重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术1806膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术1807膝关节骨关节炎行关节镜下清理术19强制性脊柱炎20白血病2001儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）2002儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）2003急性髓性白血病2004成人Ph+急性淋巴细胞白血病2005成人Ph-急性淋巴细胞白血病2006成人急性早幼粒细胞白血病2007慢性髓性白血病2008慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者21血友病22地中海贫血2201中间型地中海贫

14、血 2202重型-地中海贫血23老年性白内障24先天性唇腭裂2401唇裂2402腭裂25青光眼2501原发性开角型青光眼2502原发性闭角型青光眼26神经系统肿瘤2601三叉神经良性肿瘤 2602大脑凸面脑膜瘤2603颅后窝脑膜瘤2604颅前窝底脑膜瘤2605垂体腺瘤2606颅骨良性肿瘤2607椎管内神经纤维瘤27食道癌28肺癌2801支气管肺癌2802原发性肺癌2803非小细胞肺癌术后辅助化疗29胃癌30肝癌31胰腺癌32结直肠癌3201结肠癌3202直肠癌33宫颈癌34卵巢癌35乳腺癌36甲状腺癌3601甲状腺癌3602分化型甲状腺癌37淋巴瘤3701非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤3702初治

15、霍奇金淋巴瘤38膀胱癌39肾癌40重性精神病4001精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍4002严重心境(情感)障碍4003使用乙醇所致的精神和行为障碍4004双相情感障碍4005抑郁发作41肺结核病4101初治菌阳肺结核4102结核性胸膜炎4103复治肺结核4104耐多药肺结核42艾滋病43肝炎44包虫病45血吸虫病4501晚期血吸虫病腹水型4502晚期血吸虫病巨脾型48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系48个次重点病种一级代码、名称48个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类（三个一批）一级代码一级疾病名称二级代码疾病名称细目大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障4601乙

16、型脑炎4602重症败血症4603重型手足口病4604重症人感染禽流感4605重症出血热4606口腔和咽喉(除外鼻咽癌)4607鼻咽癌4608胆囊及胆管癌4609喉癌4610骨癌4611皮肤的黑色素瘤4612前列腺癌4613睾丸癌4614泌尿系统癌（除外肾癌）461401输尿管癌461402肾盂癌461403膀胱肿癌4615其它部位恶性肿瘤461501舌癌461502肾母细胞癌461503纵膈恶性畸胎瘤461504腹膜后神经母细胞瘤461505下咽癌461506肢体骨肉瘤4616再生障碍性贫血和慢性血细胞减少461601慢性血细胞减少461602再生障碍性贫血4617严重先天性及获得性溶血性贫血

17、4618外周性大动脉炎4619进行性全身性硬皮病4620血红蛋白病4621出血性结直肠炎和克隆氏病4622严重甲亢462201原发性甲状腺机能亢进症462202Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)4623甲状腺功能减退症（粘液性水肿）4624严重神经肌肉疾病462401吉兰-巴雷综合征462402肌萎缩侧索硬化462403重症肌无力4625截瘫4626中枢神经系统炎性疾病462601病毒性脑炎4627重型癫痫4628视网膜脱离和断裂462801单纯性孔源性视网膜脱离4629新生血管性老年黄斑变性4630严重心律失常463001严重心律失常463002高度或三度房室传导阻滞4630

18、03心房颤动463004持续性室性心动过速463005心室颤动463006阵发性室上性心动过速4631严重心衰4632肺栓塞4633肺动脉高压4634重型老年慢性支气管炎4635重型哮喘463501支气管哮喘(非危重)4636急性胰腺炎4637脊椎关节强硬4638进行性结构性脊柱侧突（25度）4639重型骨髓炎4640重型子宫内膜异位4641重症女性生殖器脱垂4642危重孕产妇464201产后出血-阴道分娩因胎盘因素导致产后出血464202产后出血-宫缩乏力导致产后出血464203胎盘早剥464204产褥感染464205前置胎盘(不伴出血)分娩464206妊娠期特发性急性脂肪肝464207妊娠合并心脏病464208妊娠期高血压疾病4643新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征）464301新生儿败血症464302新生儿呼吸窘迫综合征4644先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）464401食管闭锁464402肠闭锁464403肛门闭锁464404胆道闭锁4645四氢生物蝶呤 (BH4)缺乏症4646尿道下裂4647多部位骨折4648颅内损伤464801急性创伤性硬脑膜下水肿464802脑挫裂伤464803慢性硬脑膜下水肿464804创伤性闭合性硬膜外血肿