心内科病历模板(5页).doc

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1、-心内科病历模板-第 5 页12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张 ，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。 患者冠心病 急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMI级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架

2、，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱

3、缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支

4、病变 冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。4、原发性醛固酮增

5、多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特点。今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。体查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭

6、窄80%；右冠狭窄50%。冠脉三支病变，冠心病诊断明确。因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况。复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。冠心病 急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能-；2、超声提示心脏扩大LV50；3、EF：35%；4、心电图提示QRS增宽同时合

7、并有短阵室速、频发室早。属安置CRTD治疗a类适应症1.主动脉夹层：多有高血压，胸痛剧烈，为持续撕裂样疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血压、休克，双上肢血压不对称，可有血肿压迫所致相应症状和体征；该患胸痛性质不支持，可排除。大血管CT或超声可明确诊断，该患者需进一步完善相关检查以排除。2.急性肺栓塞：都有肺栓塞的高危因素：如高凝状态，下肢静脉血栓，骨折手术，肿瘤等，有胸痛，呼吸困难，咳血等典型表现，可有SQT的典型心电图改变，可行D-二聚体，胸部CT来鉴别。今为术后第一天，患者夜间未诉明显胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手

8、术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。体查：BP：133/74mmHg HR：78bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影：左主干狭窄50-60%；前降支近中段弥漫性闭塞90%；回旋支近中段狭窄80%；右冠完全闭塞。左主干+三支病变，冠心病诊断明确，右冠PCI未成功，现患者病变复杂手术难度高、风险大暂不行血运重建术，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化，予硝酸甘油扩血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代谢。完善超声、胸片等检查了解心脏结构情况，行Holter了解有无心律失常，行动态血压观察血压波动情况以指导降压药物方案。继发性高

9、血压：一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者无上述特点。患者以心功能不全为主要表现起病，既往无明确受凉感冒史，心肌坏死标记物（-），既往心肌炎所致心脏扩大依据不充分，必要时可行心肌活检。患者既往规律体查无高血压病史，排除高血压所致心脏扩大。患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故排除。曾于我科行冠脉造影故排除冠心病 缺血性心肌病，综上所述患者无以上病因所致心脏扩大病理基础，故诊断为原发性扩张型心肌病。患者

10、稍动即感喘息、乏力，目前无夜间阵发性呼吸困难，按NYHA分级心功能级。该病发病年龄无显著差异，起病初及表现为心功能不全，全心扩大等，患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故不考虑。待排除上述导致心脏性质扩大等因素后，可考虑该诊断。病程中出现缓慢-快速心律失常，行holter以明确诊断病态窦房结综合征。患者，男性，70岁。于2011年11月6日入院，病史自述可靠，记录及时。主诉：血压高5+年，胸痛、胸闷1+月，再发5天。一、病史体查及辅助检查的主要特点： 1.患者 男性 70岁。 2

11、、患者5+年前体查时发现血压高（180/110mmHg）无头痛、头昏等不适，不规律服药治疗无明显自觉症状；1+月前无诱因感胸痛、胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，呈闷痛性质，持续达十余分钟，无放射痛。无出汗、反酸、呕吐及黑便；无咳嗽、咳痰；无阵发性黑矇、晕厥。遂就诊于贵阳市肺科医院住院治疗3天（具体治疗不详）后好转出院。近5天来感胸痛、胸闷再发，性质同前，与活动无明显关系，持续达十余小时，无夜间阵发性呼吸困难及肢体浮肿，为进一步明确诊断入住我院。 3、既往史：慢性胃炎病史10+年，脑梗病史1+年；否认糖尿病，高脂血症病史。1958年作“肠穿孔修补术”。否认药物及食物过敏史。无输血史。 4、体查

12、：BP：130/76mmHg 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界向左稍扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻病理性杂音；腹软，肝脾未扪及，右下腹见一长约10cm左右的手术瘢痕，双下肢不肿。 5.辅查：心电图：窦性心律，电轴左偏，左室高电压。二、初步诊断及诊断依据 1、原发性高血压1级 极高危组 心脏扩大 心功能级（NYHA分级） 依据：患者老年起病，高血压病史5+年最高180/110mmHg，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故首先考虑原发性，根据入院血压分级1级，现心电图提示左室高电压，外院胸片心界扩大，有脑梗病史靶器官损害，故危险分层为极

13、高危组，现一般体力活动后感乏力故心功能级。 2、胸痛原因： 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 依据：患者有冠心病易患因素，反复胸痛、胸闷发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等观察病情变化；行冠状动脉造影明确。 慢性胃炎 胃心综合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流病？ 依据：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体位相关 ，持续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。 3、腔隙性脑梗死 依据：患者有高血压病理基础，既往因头痛于外

14、院确诊脑梗，现暂无肢体活动障碍，但有记忆力明显减退等表现，根据外院头颅CT故诊断。 4、肠穿孔修补术后 依据：有明确的手术史。三、鉴别诊断及依据： 急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。四、入院时治疗措施： 1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷； 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀； 3、积极控制血压、抑制心肌重构：缬沙坦、硝苯地平控释片； 4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血：硝酸酯类药物； 5、改善心肌代谢：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、进一步诊疗计划 胸片、超

15、声心动图、动态血压监测、24小时动态心电图、择期行冠脉造影术，必要时支架置入术。1、原发性高血压1级 危险分层待定 心功能级（NYHA分级） 分析：患者老年起病，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故为原发性，根据入院血压分级1级，现仅疑诊冠心病，无高血压、糖尿病、未见其它靶器官损害，故考虑极高危组，若排除冠心病后，再调整危险分层，现一般体力活动后感乏力故NYHA分级心功能级。 2、胸痛原因： 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 分析：患者有冠心病易患因素，反复胸痛发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；心肌坏死标记物（-）进一步行冠状动脉造影确诊。 慢性胃炎 胃心综合

16、征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流病？ 分析：患者常于夜间睡眠时感胸痛，常有反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。 颈椎病 颈心综合征？ 分析：患者长期扶案工作史，反复肩颈部不适及头昏、眩晕、心悸等，当颈椎退变压迫周围神经、血管等可发射至胸部不适，待排除上述疾病行相关检查确诊。三、鉴别诊断及依据： 继发性高血压：1、 肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、 肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群，腹部听证无杂音

17、可排除。3、 嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。4、 原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声排除。因此继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特点。四、治疗方案： 1、冠心病一级预防，抗血小板聚集：阿司匹林； 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀； 3、积极控制血压、抑制心肌重构：缬沙坦； 4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血：硝酸酯类药物； 5、改善微循环：灯盏花； 6、改善脑供血：长春西汀、氟桂利嗪、尼莫地平五、病情评估： 患者高血压诊断明确，现主要以胸痛反复发作，虽症状心电图不典型，不能绝对出现，警惕病程进展发生急性心肌缺血、脑血管意外、高血压危险等可能，病情较重。