心内科常见护理诊断及措施98207(6页).doc

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1、-心内科常见护理诊断及措施98207-第 5 页心内科常见护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施1、疼痛相关因素：心肌缺血、缺氧。 1、休息与运动：疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。2、观察 （1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等；（2）有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。3、心理护理：（1）安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。（2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况5、吸氧： 必要时遵医嘱吸氧。2、恐惧相关因素：胸闷不适、胸痛、濒死感。因病房病友病重或死亡。病室环境陌生/监护、抢救设备

2、。1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、设法减少清除诱发因素：尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 4、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱给予药物。3、焦虑相关因素：身体和心理上的异常感觉。环境和日常生活发生改变。社会经济状况的影响。 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充

3、分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达情感的机会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4、自理缺陷相关因素：疼痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。 5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生

4、活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 5、活动无耐力相关因素：疼痛/不适。与心排血量下降 有关虑弱/疲劳。强制性活动受限。 心律失常。1.活动过程中监测：病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 2、活动安排：在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。避

5、免剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 6、心输出量减少相关因素：心肌梗死。 1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药

6、可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。7、 知识缺乏相关因素：新出现的疾病，未接受过有关教育。与年龄及文化层次有关。1、 告知患者的诱因因素 如劳累，情绪激动，饱餐，寒冷，便秘等，嘱其尽量减少或避免诱因。2、 坚持按医嘱服药 随身携带硝酸甘油以应急，并让家人知道位置，告知药物保存方法，放于棕色瓶中，6个月更换1次，防止受潮、变质而失效。3、注意事项 洗澡时水温适宜，不锁门，让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，以防止意外4、运动与休息 教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 8、 便秘相关因素：活动减少。饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。

7、体位改变。 环境影响，缺少隐蔽性。虚弱。1、指导患者养成排便习惯。 2、消除或减少便秘的促成因素向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 9、潜在并发症-心力衰竭相关因素：梗死面

8、积过大、心肌收缩力减弱。输入的液体过多、过快。 1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：感染、劳累、情绪激动，不适当的活动等。 2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。 4、准确记录24h液体出入量。 10、潜在并发症-心源性休克相关因素：心肌梗死、心输出量减少。1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 2

9、、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 3、注意保暖。 4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 11、潜在并发症-心律失常相关因素：心肌缺血、缺氧。电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 12、潜在并发症心脏骤停

10、 相关因素： 梗死面积过大。 饮食不当。 不能按要求卧床休息。 排便用力。 心律失常。 1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 2、如出现心脏骤停，立即抢救。 立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。 13、气体交换受损相关因素：肺循环瘀血。肺部感染。不能有效排痰与咳嗽。1、休息与活动 半卧位或端坐位，限制活动量，减少活动中的疲劳。病情允许时，鼓励病人适量下床活动，以增

11、加肺活量。2、环境 尽量提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、给氧 根据缺氧轻重调节氧流量，观察用氧效果。 4、用药与观察 硝酸甘油注意滴速，监测血压，输液者控制输液速度，不可过快。5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸，屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。必要时协助病人翻身、拍背。7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。8、饮食 给予易消化、富含维生素的饮食，避免过饱。9、二便 勿用力排便 14、预感悲哀 相关因素：疾病的影响。对治疗及预后缺乏信心。对死亡的恐惧。1、病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人

12、身旁，给病人以安全感。 2、耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。 3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 5、提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。 6、必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心15、体液过多：与右心衰竭致体循 环淤血有关评估水肿程度 准确记录出入量。饮食 限制水钠摄入，补充营养，高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食。使用利尿剂的护理 观察有无利尿剂的副作用低钾血症，利尿剂应在早晨或日间服用为宜。输液的护理 控制输液量和速度，防止快滴诱发急性肺水肿。皮肤

13、预防压疮16、有受伤的危险警惕低血压反应 （1）服药后如有晕厥、恶心、乏力时、立即平卧头低足高位，以增加脑部血流量。（2）若经常发生体位性低血压，指导病人起床活动时应先穿上弹性袜再离床活动。预防体位性低血压的方法：（1）避免洗热水澡、大量饮酒、剧烈运动后立即停止，引起的血管扩张所致的血压下降。（2）变换姿势宜缓慢，使循环系统有足够的时间适应姿势的改变。（3）避免站立太久，特别是服药后的最初几个小时，因为站立时会使腿部血管扩张，血液淤积在下肢，脑部或其他重要器官的血流量减少，导致昏倒。（4）预防便秘。因便秘会使降压药的吸收增加或变得不规则，导致血压下降。避免受伤 上厕所或外出时有人陪伴，常用物品

14、放在病人随手可及的地方，防止摔伤。避免潜在的危险因素 避免剧烈运动，迅速改变体位，地面滑，病室内有障碍物，厕所无扶手等，卧床休息时加床档17、潜在并发症: 洋地黄中毒1、 预防洋地黄中毒：（1） 用药注意事项 不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用。（2） 必要时监测血药浓度，教会病人自测脉搏，脉搏60次/分或节律不规则应暂停并告诉医师2、 观察洋地黄中毒表现（1） 胃肠道肠道反应：食欲下降、厌食、恶心、呕吐；（2） 神经系统症状：视物模糊、黄视、绿视、乏力、头晕；（3） 电解质紊乱：血钾降低；（4） 心血管系统：加重心力衰竭、心律失常（最常见的心律失常是早搏，多呈二联律或三联律）

15、3、 洋地黄中毒处理（1）停药(2)、补钾、补镁(3)、纠正心肌缺血(4)、停用协同药物(5)、传导阻滞中用阿托品，禁用肾上腺素、异丙肾上腺素(6)、临时安装起搏器(7)、室性心律失常者用利多卡因(8)、室速不用电复律(9)、室颤用电复律18、潜在并发症： 高血压所致脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变 1.避免危险因素教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时注意遵照医嘱服药，规律测量血压，选择适当的饮食，保证每日充足的休息与睡眠，避免情绪紧张。2.病情监测定期监测血压，如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状

16、，立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力，以便及早发现有无脑血管疾病等并发症。注意观察有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现19、营养失调： 低于机体需要量与进食量少有关1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的口味及疾病要求，制定饮食计划4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境18、有皮肤完整性受损的危险保护皮肤 保持床单位柔软、平整、干燥，定时协助或指导病人更换体位，按摩骨突处，必要时用气垫床，穿柔软宽松的衣服，注意热水袋水温，防止烫伤。观察皮肤情况 观察水肿部位及骨突处等常受压部位。压疮护理 一旦发生压疮，积极行压疮护理。