强心苷及抗心律失常药(11页).doc

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1、-强心苷及抗心律失常药-第 11 页第十章 强心苷和抗心律失常药概 述1强心药(cardiotonic agents):又名正性肌力药(cardiac inotropes),是指选择性增强心肌收缩力,主要用于治疗心力衰竭的药物,它包括强心苷类,儿茶酚胺类,磷酸二酯酶抑制药(PDE-抑制药),钙增敏药及其他类.概 述2,抗心律失常药:是一类治疗快速型心律失常的药物,可通过直接或间接的方式影响离子转运,从而纠正心肌电生理紊乱,最终达到治疗心律失常的目的.第一节 强心苷类1. 强心苷(cardiac glycosides)是一类临床应用最悠久,具有强心作用的苷类化合物,临床常用的强心苷类主要源于洋地

2、黄(digitalis),故也统称为洋地黄类药.第一节 强心苷类2. 优点:作用确实,无耐受性,适用于长期治疗.3. 缺点:药物的治疗指数小,治疗剂量与中毒剂量十分接近,安全性较差.许多生理异常情况还易促使其发生毒性作用,而且一旦发生中毒,可引起致命性的心律失常.强心苷的种类临床上应用的强心苷有以下几种:1,洋地黄毒苷(digitoxin)2,地高辛(digoxin)3,毛花苷丙(lanatoside C,cedilanid,西地兰)强心苷的种类4,去乙酰毛花苷丙(deslanoside,desacetyllanatosideC cedilanid-D)5,毒毛花苷K (strophanthi

3、n K)6,毒毛花苷G(strophanthin G,哇巴因ouabain)强心苷类地高辛:具有较好的药代动力学特性和灵活的给药途径,其血药浓度测定也在临床普及,是目前临床最常用的强心苷.去乙酰毛花苷丙:作用快而短,只能经静脉注射给药,是麻醉期间最常用的强心苷.体内过程1. 强心苷类药物的化学结构相似,作用性质相同,仅由于侧链不同,导致其药代动力学上的差异.2. 洋地黄毒苷脂溶性高,吸收好,大多在肝脏代谢后经肾脏排出,也有相当部分经胆道排出而形成肝肠循环,t 长达5-7d,作用维持时间较长,属长效强心苷.体内过程3,地高辛属中效强心苷,口服生物利用度个体差异大,不同厂家,不同批号的相同制剂也可

4、有较大差异,临床应用时需注意调整剂量.地高辛大部分以原形经肾脏排出,t 33-36h,肾功能不良者应适当减量.体内过程4,毛花苷丙,去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷K口服吸收甚少,多需静脉用药,绝大部分以原形经肾脏排出,显效快,作用时间短,属短效强心苷.表10-1 常用强心苷的药代动力学参数洋地黄毒苷 95 93-97 0.6 肝胆70% 7-9d肾30%地高辛 40-90 20-30 5-10 主要肾 36h(75)去乙酰毛花 不可 25 主要肾90% 33h苷 丙毒毛花苷G 5 8.5 肠道30% 14-21h肾70%药 名 肠道吸收 血浆蛋白结 分布容积 排除途径 血浆 率(%) 合率(%) (

5、L kg-1) 半衰期药理作用强心苷最重要的作用是对心脏的作用,即一正:正性肌力作用二负:负性频率作用,负性传导作用.一正是二负的原因,且不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量.强心苷对心肌电生理特性的影响比较复杂1,小剂量强心苷通过增强心肌收缩力反射性兴奋迷走神经,减慢Ca2+内流而减慢房室结的传导速度.2,中毒剂量时,抑制Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞失钾,减少最大舒张电位而减慢房室传导,此作用不能被阿托品所拮抗.强心苷加速K+外流,使心肌细胞复极加速,有效不应期缩短.3,治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神经降低窦房结的自律性,减慢房室结传导.迷走神经兴奋可加快K+外流,使最大舒张电位增大,4相坡度

6、变平,因而自律性降低.4,中毒剂量强心苷直接抑制普肯耶纤维细胞膜的Na+ -K+ -ATP酶,使细胞内失K+,而Na+增多,减少最大舒张电位,使其自律性增高,容易引起室性过早搏动.5,治疗剂量强心苷最早使心电图的T波幅度变小,双相或倒置,ST段呈鱼钩状,P-R间期延长,Q-T间期缩短,P-P间期延长,分别说明房室传导延缓,心室不应期及动作电位时程缩短,心率减慢.1,强心苷有三种神经效应,即拟迷走神经作用,致敏压力感受器及大剂量时的交感神经兴奋作用.2,非极性强心苷(洋地黄毒苷)有较强的拟交感神经作用,而极性强心苷(地高辛)则有较强的拟迷走神经作用.这些自主神经作用对心脏产生间接的效应.2 对神

7、经和内分泌系统的作用3,中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐,还可兴奋交感神经中枢,明显增加交感神经冲动发放,引起快速型心律失常.强心苷的减慢心率和抑制房室传导作用与其兴奋脑干副交感神经中枢有关.2 对神经和内分泌系统的作用4,强心苷能降低充血性心力衰竭患者血浆肾素活性,进而减少血管紧张素及醛固酮含量,对心功能不全时过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生抑制作用.1,强心苷对心功能不全病人有明显的利尿作用,主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能.2,强心苷可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶,减少肾小管对Na+的重吸收,促进钠和水的排出,发挥利尿作用.1,

8、强心苷能直接收缩血管平滑肌,使外周阻力上升.2,中毒剂量强心苷甚至可使冠状动脉收缩.但心衰患者用药后,因交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应,因此血管阻力下降,心排出量及组织灌流增加,动脉压不变或略升.作用机制1,强心苷增强心肌收缩性的机制与心肌细胞内Ca2+增加有关,但其确切的机制尚未完全明了.2,研究认为,强心苷与细胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合后,能部分抑制酶的活性,使细胞内Na+增多,通过Na+-Ca2+交换使Ca2+外流减少或内流增多,导致细胞内Ca2+增加,从而使心肌收缩力增强.临床应用强心苷主要治疗:慢性心功能不全某些心律失常(心房纤颤,心房扑动和阵发性心动过速等).

9、对于急性左心衰竭和肺水肿,短效强心苷可作为综合治疗的组成部分.强心苷术前只有在有下列指征之一时才考虑预防应用:有心衰史的病人,即使手术当时处于代偿状态者;有心房颤动,尤其是室率未控制者;强心苷有重要的房性心律失常史者(如心房颤动或扑动);心脏显著增大,即使无心衰或房颤史者.强心苷地高辛可减轻心力衰竭症状,但增加猝死的发生率,多与强心苷所致的心律失常相关.强心苷去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷,主要用于治疗急性心力衰竭,也用于控制室上性心动过速,首次静注0.4-0.8mg, 2-4h后可再注射0.4mg .强心苷的禁忌症1,房室传导阻滞2,肥厚性阻塞性心肌病3,预激综合征(Wolff-Pa

10、rkinson-Whitesyndrome,WPW syndrome).不良反应1,强心苷治疗易发生毒性反应.特别是当低血钾,高血钙,低血镁,心肌缺氧,酸碱平衡失调,发热,心肌病理状态,高龄及合并用药等因素存在时更易发生.2,预防中毒的关键在于剂量个体化,即使是同一病人,在不同时期因临床情况不同也应及时调整.不良反应3,用药过程中应严密观察,警惕中毒先兆,预防诱发或加重强心苷中毒的因素,并监测临床血药浓度.是强心苷最严重,最危险的不良反应,约有50%的病例发生各种类型心律失常:异位节律点的自律性增高,表现为室性早搏及房性或室性心动过速,严重时发展成室颤.出现阵发性心动过速提示中毒较严重,应立即

11、抢救;抑制房室传导,引起各种程度的传导阻滞;抑制窦房结,引起窦性心动过缓,偶见窦性停搏.为中毒早期反应,常见食欲不振,恶心,呕吐,腹泻等.3 中枢神经系统反应及视觉障碍有眩晕,头痛,疲倦,谵妄等.有黄视症,绿视症及视物模糊等.强心苷中毒1,诊断主要依据临床表现和心电图改变.2,一旦诊断为强心苷中毒,首先应停用强心苷及可诱发毒性反应的药物(排钾利尿药),其次应消除诱发中毒的因素(纠正电解质紊乱,缺氧等).治 疗1,对强心苷引起的快速型心律失常应及时补钾,细胞外K+能阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合,从而减轻和防止中毒.2,可用苯妥因钠3-5mgkg-1,稀释后缓慢静脉注射,10-15min

12、可再注射100mg,24h总量5mgkg-1.临床应用当室性心律失常消失后,应该以1-4mgmin -1静滴维持以巩固疗效.对有心衰,肝功能严重障碍或休克等病人,用量宜酌减.不良反应较少,较轻微.主要是中枢神经系统症状,有嗜睡,眩晕,大剂量引起语言障碍,惊厥,甚至呼吸抑制,偶见窦性心动过缓,房室传导阻滞等心脏毒性.可抑制心室自发性起搏点的活性,故慎用或禁用于病态窦房结综合征, 及度房室传导阻滞病人.不良反应肝功能不良病人静脉注射过快,可出现头昏,嗜睡或激动不安,感觉异常等.心衰,肝脏功能不全者长期滴注后可产生药物蓄积.儿童或老年人应适当减量.药物相互作用合用未见不良反应,利多卡因可用于治疗洋地

13、黄中毒引起的快速性心律失常.2. 受体阻断药合用后由于受体阻断药减低心排出量和肝血流量,致使利多卡因代谢减慢,半衰期延长,血药浓度升高,甚至出现毒性反应.故两药合用时应适当减少利多卡因的剂量.已有传导阻滞者不宜合用. 药物相互作用扩张内脏血管,增加肝血流,故合用后利多卡因肝代谢增加,清除率加速,血药浓度降低.去甲肾上腺素降低肝血流量,合用利多卡因后肝代谢减慢,清除率下降,半衰期延长,血药浓度升高,可引起中毒.药物相互作用可使利多卡因的清除率减少25%-30%,半衰期延长49%,稳态血药浓度升高46%-47%,毒性增强.故两合用应适当减少利多卡因的剂量,以防中毒.药物相互作用合用治疗室上性及室性

14、心律失常有协同作用,但两药合用后可加重传导阻滞或引起窦性停搏.胺碘酮胺碘酮(amiodarone)属于类抗心律失常药物,原作为冠状动脉扩张药用于心绞痛治疗,现广泛用于治疗危及生命的心律失常.胺碘酮是苯呋喃类衍化物,含有2个碘原子. 体内过程口服,静脉注射给药均可.口服吸收缓慢,生物利用度约40%,分布容积1.2L.kg-1,主要在肝脏代谢成有活性的脱乙基衍生物,t 长达数周,血浆蛋白结合率95%,停药后作用可持续4-6周,心肌中浓度较血药浓度高30倍,恒量口服需经数周才见最大疗效.静脉注射约10min起效.药理作用及作用机制对普肯耶纤维的自律性影响轻微,但能降低窦房结起搏细胞的自律性.对心房和

15、心室肌的传导速度无明显影响,给药数周后,传导速度略有减慢,对希-普系统和房室结的传导速度则有抑制作用.用药数周后,心房肌,心室肌及普肯耶纤维的APD,ERP都明显延长,并能延长WPW综合征患者附加通路的不应期,这一作用更为明显.上述三方面电生理效应均与其阻滞钠,钾,钙等通道的作用有关.胺碘酮静脉给药能直接扩张冠脉,降低外周阻力,非竞争性地阻断肾上腺素受体及Ca2+通道,增加冠脉血流量,降低血压,减少心肌氧耗量.临床应用胺碘酮是广谱抗心律失常药,适用于各种室上性和室性心律失常,如心房颤动,心房扑动,心动过速以及伴预激综合征的快速心律失常,长期给药治疗反复发作的室性心动过速有良好效果,对房性或室性

16、早搏疗效较差.麻醉期间主要用其静脉注射治疗顽固性心律失常.对常规用药不能终止或难以控制的危险性室性心律失常,用其多能奏效. 不良反应静脉用药负性肌力及周围血管扩张作用明显,快速静脉注射可发生一过性低血压,窦性心动过缓,Q-T间期延长,房室传导阻滞,尖端扭转性室性心动过速或室颤,T波倒置,U波显著等心功能减低表现,降低程度与剂量和基础心功能状态正相关.口服很少引起心脏不良反应,但因含碘可致血清甲状腺素升高,影响甲状腺功能.禁忌症房室传导阻滞Q-T间期延长者药物相互作用2. 受体阻断药合用治疗顽固性快速型心律失常,房扑,房颤和控制心室率有协同效果.但合用后地高辛血药浓度可增加20%-100%,故可

17、出现严重心动过缓,窦房阻滞,房室传导阻滞及心脏停搏.因此,应减少地高辛的剂量.2. 受体阻断药合用易引起心动过缓,传导阻滞,甚至心脏停搏.合用治疗缓慢心律失常基础上发生的快速型心律失常有一定疗效.一般认为阿托品不能解除胺碘酮所致的窦性心动过缓和房室传导阻滞.胺碘酮能增强华法林的抗凝作用,故两药合用时华法林的维持量应减少1/3一1/2.合用可引起心肌抑制,心动过缓及肺部并发症. 制剂与用法洋地黄毒苷:片剂:0.1mg/片.0.05-0.2mg/次,口服.负荷剂量:1.5mg.3次/天,0.25mg/次,共2天.维持量:0.05-0.1mg/天.极量0.4mg/次,1mg/天.制剂与用法地高辛:片

18、剂:0.25mg/片,一般首剂0.25-0.75mg,以后0.25-0.5mg/次/6h,在改用维持量:0.25-0.5mg/d.轻型慢性病例:0.5mg/天.注射剂:静脉负荷剂量:0.75mg,首次0.25-0.5mg,4-6h后,再注射0.25mg.制剂与用法毛花苷丙(西地兰):静脉负荷剂量:0.8mg,首次0.4-0.6mg,2-4 h后,再注射0.2-0.4mg.毒毛花苷K:静脉负荷剂量:0.25-0.5mg,首次0.25mg,必要时2h后,再注射0.125mg,0.5-1mg/天.极量,0.5mg/次,1mg/天.制剂与用法利多卡因:室性心律失常时,静脉注射50-100mg/次(1-

19、1.5mg/kg/次),如10分钟内无效,可在静脉注射一次,累积量不超过300mg,有效后,以1-4mg/min的速度静脉滴注,以补充消除量,但每小时不超过100mg.制剂与用法胺碘酮:口服一般200mg,3次/天(最大量可达1000-1500mg/天,有效后用维持量100-400mg/天.对快速心律失常并需立即复律者,可静脉注射,也可600-1000mg溶于葡萄糖溶液中静脉滴注.本章思考题1.名词:强心苷,本章思考题2.临床上应用的强心苷有几种 3.强心苷的药理作用有哪些 4.强心苷对心脏的作用有哪些 5.强心苷的临床应用和禁忌症有哪些 6.强心苷的不良反应有哪些 7.手术前预防应用强心苷应有哪些指征 本章思考题8.治疗心律失常的机制包括哪些 9.抗心律失常药分为哪几类 10.利多卡因的药理作用有哪些 11.利多卡因的临床应用有哪些 12.胺碘酮的药理作用有哪些 13.胺碘酮的临床应用有哪些