循环系统疾病(139页).doc

《循环系统疾病(139页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循环系统疾病(139页).doc（136页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、-循环系统疾病-第 136 页 心力衰竭（Heart Failure）【定义】 心力衰竭（Heart Failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。分类：按发生过程分急性和慢性；按症状和体征分左、右、全心功能不全；按机理分收缩性和舒张性；【病因和发病机制】各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全。 （Chronic Heart Failure,CHF）1.心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损

2、害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚2.心脏负荷过重（1）压力负荷过重（后负荷）：左心室压力负荷过度见于高血压、主动脉流出道受阻（主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄）；右心室压力负荷过度见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺阻塞性疾病和肺栓塞。（2）容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、妊娠、脚气病、动静脉瘘。脚气病：小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速使回心血量增加，排血量增加。3.原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害

3、：冠心病心肌缺血、心肌梗死-最常见病因（2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病最常见（3）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见、甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性【诱因】1.感染：肺部感染、上呼吸道感染（最常见、最重要诱因）、感染性心内膜炎（IE）2.心律失常：房颤最重要，快速性心律失常、严重缓慢性心律失常3.血容量增加：摄入钠盐过多，静脉输液过多、过快4.过度劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程，暴怒5.环境、气候急剧变化6.治疗不当：洋地黄用量不足，停用利尿药或降压药物7.高动力循环：严重贫血、甲亢9.原有心脏病加重：冠心病发生心梗，风湿性心瓣膜病出现风湿活动【病理

4、生理】一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）一定限度内增加前负荷回心血量增加心脏做功增加2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌细胞肥大，数量不增加，心肌纤维化，心肌纤维增加，心肌顺应性下降3.神经-体液-细胞因子的代偿机制（当心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 可引起心肌重塑去甲肾、ADH、醛固酮（保钠保水排钾排氢排氨）、心钠素、缓激肽等分泌增加心肌收缩增加、心排量增加4.心室重构 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室肥厚或心室扩大等代偿性变化，即心室重构。二、心力衰竭时各种

5、体液因子的变化1.心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）心钠肽（ANP）主要储存于右心房，脑纳肽（BNP）主要储存于心室肌。生理功能表现为扩张血管、增加排纳，对抗肾上腺素和RAS的水钠潴留效应。其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关，评定心衰进程和判断预后的指标。2.精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP）由下丘脑神经元分泌，具有血管收缩作用和抑制利尿作用。3.内皮素（endothelin）由循环系统血管内皮释放的强力血管收缩肽，具有强烈的缩血管效应。分泌部位心

6、衰时功能心纳肽（ANP）心房肌心室肌分泌扩张血管，排钠，对抗Adr、肾素-AT的水纳潴留、ANP、BNP水平与心衰严重程度正相关脑钠肽（BNP）心室肌分泌精氨酸加压素下丘脑分泌抗利尿、收缩周围血管、维持血浆渗透压内皮素血管内皮分泌强烈的缩血管效应三、舒张功能不全1、心室主动舒张功能不全 能量供应不足时，钙离子不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。冠心病（最常见）有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍之前即可出现舒张功能障碍。2、心室肌顺应性降低 可引起心室充盈障碍，常见于心室肥厚如高血压（最常见）、肥厚性心肌病（最典型）、限制性心肌病四、心肌损害和心肌重构（remodeling）【心衰分类】按病程分

7、 急性、慢性按部位分 左心衰、右心衰、全心衰按排出量分 低排出量型、高排出量型按收缩性分 收缩性、舒张性特殊类型 无症状心衰、充血性心衰高排出量心衰 甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠无症状心衰 指左室已有功能不全，射血分数（LVEF）降至正常50%以下，而无心衰症状的阶段。充血性心衰：是指出现肺循环或（和）体循环瘀血症状的心力衰竭。脚气病（维生素B6缺乏）小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速使回心血量升高，排出量升高。【心力衰竭的分期】7版 8版分期 定义A期 前心衰阶段 心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物等，可发

8、展为心脏病的高危因素。B期 前临床心衰阶段 已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。C期 临床心衰阶段 器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D期 难治性终末期心衰阶段 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭【临床表现】左心功能不全 以肺循环淤血及心排血量降低表现为主1. 症状程度不同的呼吸困难-是左心衰较早出现的症状由于肺循环淤血，肺顺应性降低，表现为不同程度的呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难（最先出现）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（左心衰呼吸困难最严重的形式）；咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰、粉红色）、咯血；心输出量不足:疲劳乏力、神志异常（头晕、心慌）少尿、

9、肾功能损害2.体征： 原心脏病体征：心脏扩大，以左室为主 HR加快 奔马律 交替脉 肺动脉瓣区P2亢进及舒张期奔马律 两肺底湿/干啰音，偶哮鸣音右心功能不全 以体循环淤血的表现为主体循环淤血的表现：纳差、恶心呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多颈静脉充盈、搏动增强、怒张（上腔静脉回流受阻）肝脏肿大；瘀血肿大、肝区痛、肝功减退肝颈静脉回流征阳性（特征性）：是右心衰最早征象，轻度右心衰时按压右上腹，使回心血量增加，出现颈外静脉充盈。水肿：下肢对称性凹肿、全身、胸水、腹水紫绀：周围性右心衰右心室显著扩大合并三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区（胸骨左缘34肋间）可闻及高调、吹风样全收缩期杂音（7版内科学P17

10、1、P323 ）慢性左心衰慢性右心衰症状肺循环瘀血和心排量临床表现以体循环瘀血为主呼吸困难呼吸困难明显体循环瘀血症状咳嗽咳痰浆液、白色、粉红色呼吸困难和咳嗽咳痰不明显心脏扩大以左室为主多为右室/房大合并二闭，心尖部可闻SM三闭，三尖瓣区可闻SM脉搏交替脉奇脉肺部湿/干啰音，偶哮鸣音单纯右心衰无异常其他疲劳乏力几乎都有颈静脉怒张，肝颈征阳性具有特征性，胃肠道瘀血（恶心呕吐、腹胀、便秘），肝脏肿大【实验室检查】（1） X线胸片：心脏扩大 心衰的辅助诊断检查（无特异性）肺淤血 当肺静脉压2530mmHg，可出现间质性肺炎（KerleyB线）肺淤血程度可反应左心衰的严重程度肺门影 急性肺泡性肺水肿肺门

11、“蝴蝶影”UCG：心脏扩大、EF=博出量/收缩末容量-博出量/舒张末容量血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高15cm H2O【诊断标准】慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期心力衰竭的NYHA分级（纽约心脏病学会，1928） 心力衰竭的NYHA分级 急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级适用征 单纯性左心衰、收缩性心衰 急性心肌梗死患者的心功能I级 平时一般活动时不引起症状 无明显心衰，无肺部啰音II级 一般活动有症

12、状，休息时无症状 有心衰，肺部啰音50%肺野IV级 患者不能从事任何体力活动， 休息状态下也出现心衰症状 有心源性休克（BP90mmHg）、少尿6分钟步行试验 是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离。重度心功能不全 6分钟步行距离265mol/L）、妊娠、高血钾（）、有症状性低血压（收缩压5.0mmol/L禁用，近期有肾功能不全、血肌酐升高或高钾血症者不宜使用。副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，12次/日依普利酮：新型选择性醛固酮受体拮抗剂，可显著降低轻度心衰患者心血

13、管事件的发生。尤适用于老龄、糖尿病和肾功能不全患者。4.受体阻滞剂机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率。现在观念一延缓心肌重构，改善心肌顺应性，明显提高运动耐量，降低死亡率，症状改善在用药23周后出现。适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定者，由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后靶剂量：清晨静息心率达5560次/分。副作用：心动过缓、低血压、液体潴留、心功能恶化、房室传导阻滞禁忌证：支气管痉挛性疾病、严重心动过缓（心率扩小A，降低前后负荷禁忌证：依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心脏瓣膜病禁用，如血容量不足，低血压、

14、肾功能衰竭；重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病（左室流出道梗阻）者禁用动脉扩管剂血管扩管剂适应证：慢性心力衰竭的治疗，并不推荐使用血管扩张药物，仅在伴有心绞痛、高血压患者联合治疗。ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEI，ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯（消心痛） 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平抗血小板治疗：心衰伴有冠心病、糖尿病和脑卒中，有二级预防适应症

15、的患者，必须应用阿司匹林75150mg/d；抗凝治疗：心衰伴房颤患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整INR在22.5之间； 心脏起搏器再同步化治疗（CRT）双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（室内传导阻滞表现为QRS间期120ms） 心脏移植绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍； 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI；所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 ；9.顽固性心衰（难治性心衰）的治疗 定义：指经各种治疗，心衰不

16、见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。治疗：积极寻找病因，并设法纠正。调整心衰用药强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。10.舒张性心功能不全的治疗机制：主动舒张功能障碍-钙离子不能及时被肌浆网回摄、泵出胞外，心肌肥厚-顺应性降低、充盈障碍常见病例：高血压、冠心病典型病例：限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血检查：超声心动图-E峰A峰（最实用的判断舒张功能的方法）受体阻滞剂：改善心肌顺应性，改善舒张功能；钙通道阻滞剂：适用于肥厚型心肌病，降低心肌细胞内钙浓度，改善舒张功能；ACEI：最适用于高血压、冠心病，控制高血压、改善心肌

17、构建；禁用正性肌力药物如洋地黄和动脉扩张剂。急性心力衰竭【定义】急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血。【类型】急性左心衰，肺水肿；急性右心衰【病因】急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 心源性休克：严重的急性心衰可导致组织低灌注，通常表现为血压下降（收缩压90mmHg）和少尿（尿量300pg/ml,BNP100pg/mlPCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别【治疗】利尿减少循环血量；扩管降低左心充盈压，减少回心血量

18、；强心增加心输出量1、减少静脉回流：坐位、两腿下垂2、高流量吸氧：应用酒精吸氧（即氧气流经5070%酒精湿化瓶），或有机硅抗泡沫，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善，增加交换面积。3、镇静：吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。通过抑制中枢性交感神经，反射性降低外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前负荷；降低呼吸中枢和咳嗽中枢兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛支气管平滑肌，改善通气功能；中枢镇静能减轻或消除焦虑、紧张、恐惧等反应；地西泮（安定）。4、快速利尿：静推速尿，本药还有静脉扩张作用，减轻心脏负荷，有利于肺水肿缓解。观察和记录每天出入量：对肺淤血水肿明显和体循环瘀血水肿明显者应保持出入量负

19、平衡，约500ml/24h,严重肺水肿者可负平衡10002000ml/24h，患者症状方可缓解。5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、rhBNP（奈西立肽）、酚妥拉明（较安全，受体阻滞剂）静脉滴注，适用于急性心衰早期阶段（大多数急性心衰患者血压正常存在低灌注状态，或有瘀血体征且尿量减少）。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标（收缩压110mmHg的急性心衰可安全使用，收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用，收缩压90mmHg的患者则禁忌使用）。硝普钠：对于严重心衰患者和原有后负荷增加者（如高血压心衰或二尖瓣反流），推荐硝普钠从0.3ug/(kgmin)静脉滴注缓慢加量至1ug/(kgm

20、in)再到5ug/(kgmin)，静脉滴注过程中需要密切检测血压，长期应用可引起硫氰酸盐毒性，本药适宜短期使用。硝酸甘油：静脉给予硝酸甘油20ug/min,密切监测血压，静脉滴注的剂量应防止血压过度下降，保持平均动脉血压降低10mmHg左右。如果收缩压将至90100mmH以下，硝酸盐应减量。重组人脑钠肽（rhBNP，奈西立肽）：rhBNP负荷量1.5ug/kg静脉注射，维持剂量0.0075ug/（kgmin）静脉滴注24小时。6、正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺7、洋地黄类药物：西地兰，最适合用于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用

21、洋地黄类药物，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效，但急性心肌梗死和二尖瓣狭窄所致肺水肿如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。8、支气管解痉 氨茶碱（0.25g加入5%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，但急性心肌梗死或不稳定性心绞痛时慎用）、糖皮质激素（地塞米松10mg静脉注射）9、机械通气治疗：CPAP、NIPPV、气管插管10、血液滤过（CVVH）治疗出现下列情况之一可以考虑采用：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；低钠血症（血钠110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺

22、水肿等。11、急性右心衰竭的治疗 右心室梗死伴急性右心衰竭（1） 扩容治疗 生理盐水20L/min静脉滴注，直至血压回升和低灌注症状改善。（2） 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。（3） 如右心室梗死合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，以防止造成急性肺水肿。 急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（1） 止痛（2） 吸氧（3） 溶栓治疗（4） 经内科治疗无效的危重患者（如休克），介入治疗心律失常【定义】心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。 传导系统神

23、经支配与血供2.窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支3.房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉【发生机制】冲动形成异常 1、自律性异常 2、触发活动冲动传导异常 1、传导延迟或阻滞 2、折返激动（reentry）发生折返的条件：存在折返环，其中一条通道发生单向传导阻滞，另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动。【分类】一、 冲动形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、房室交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、房室交

24、界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室折返性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征按发生时心率快慢分类1.快速性心律失常：期前收缩（房性、交界性、室性）、心动过速（窦性、房性、交界性、室性）、扑动（房扑、室扑）、颤动（房颤、室颤）。2.缓慢性心律失常：窦性缓慢性心律失常（窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏）、传导阻滞（窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞）、逸搏心律（房性、交界性和室性逸

25、搏心律）按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常【原因】1.器质性心脏病：高心病、冠心病、心肌病、风心病、二尖瓣脱垂2.电解质紊乱：低钾、低镁3.药物中毒：洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药4.心脏以外的疾病：缺血、缺氧、麻醉、手术5.自主神经异常：精神不安、过量饮酒、吸烟、咖啡、浓茶、应激等【症状】主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型【诊断方法】病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查【治疗】病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器抗心律失常药物类：阻滞快速Na+通道 a：奎尼丁（APD）、普鲁卡因胺 b：利多卡因、慢心律（APD）、苯妥英纳 c：心律平

26、（APD）、莫雷西嗪类：受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔类：K+通道阻滞剂：胺碘酮、索他洛尔类：CCB：维拉帕米、地尔硫卓其它有抗心律失常作用的药物洋地黄三磷酸腺苷（ATP）MgSO4KCl快速性心律失常期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。房性前期收缩（atrial premature beats）特征： 2.P后QRS波群正常P波无窦性PP波提早出现，形态与P不同QRSP波后多有QRS，少数无QRS

27、形态大多同窦性QRS，少数不同（室内差异性传导）P-RP-R间期间隙不全+完全性代偿间隙早搏P如侵入窦房结不全代偿间隙（早搏前后周期之和窦性周期之和）常见早搏P不侵入窦房结完全代偿间隙（早搏前后周期之和=窦性周期之和）普萘洛尔利多卡因普罗帕酮所属II类（受体阻滞剂）IBIC药理降低窦房结、心房、浦肯野纤维的自律性缩短心室、浦肯野纤维的动作电位时程减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导应用室上性心律失常室性心律失常室上性+室性心律失常举例窦速、室上速、房扑、房颤、心梗史（降低死亡率）、肥厚性心肌病室速室颤室上早、室上速室早、室速、伴窦速和房颤的WPW房室交界性早搏 特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,（P-R 间期0.12秒）、之中或之后（P-R 间期100次/分,多为100180次/分一般针对原发病及诱因治疗房性心动过速心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动