急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南(8页).doc

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1、-急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南-第 8 页急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南急性冠脉综合征 （）是指冠状动脉内不稳定的粥 样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综 合征，涵盖了 段抬高型心肌梗死 （）、非 段抬 高型心肌梗死 （）和不稳定性心绞痛 （），其中 与 合称非 段抬高型急性冠脉综合征 （ ）。的发病率在我国逐年增加， 中国心血管病报 告 显示，全国有心肌梗死患者 万；心血管病死 亡占城乡居民总死亡原因的首位，年农村地区急性心 肌梗死 （）病死率为 万，城市地区为 万 。目前，绝大多数 患者首诊于急诊科，为进一 步缩短 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及 时更新国内 的诊

2、疗流程、使其简便易行、且与国际学 术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会 心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音 像出版社，参考 年欧洲心脏病学会 （）非 段 抬高型急性冠脉综合征管理指南和 年中华医学会 心血管病学分会、 中华心血管病杂志编辑委员会 急 性 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南等主要学术文 件共同制定本快速诊疗指南。 的诊治规范流程 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、 心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及 （或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊 科，皆应在首次医疗接触 （）后尽可能短的时间内实 施以下措施，作出初始诊断并给

3、予相应治疗 （图 ）。 图 诊治流程 中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 ， 若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况， 应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电 监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记 物 （或 ）、二聚体及凝血功能、肝肾功 能等。 、的诊断 心肌肌钙蛋白 （）是用于 诊断的特异 度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的 称为高敏肌钙蛋白 （）。推荐首选 检测， 如果结果未见增高 （阴性），应间隔 再次采血检测， 并与首次结果比较，若结果增高超过 ，应考虑急性心 肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临 床提示 可能，则在 后重复

4、检查 。在 早 期 （）升高阶段，对于判断再梗死有益。 患者的心电图有特殊诊断价值。至少两个相邻导 联 点后新出现 段弓背向上抬高 导联 （岁男性）、 （岁男性）或 （女性），其他相邻胸导或肢体导联伴或 不伴病理性 波、波减低；新出现的完全左束支传导 阻滞；超急性期 波改变。当原有左束支阻滞患者发生 心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断 困难，需结合临床情况仔细判断，见表 、表 。 注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、 张力性气胸、食管破裂等急危重症。 风险评估 （）：风险评估是一个连续的过程，需根据临 床情况不断更新。高龄、女性、 级、既往心肌 梗死史、心房颤动、前壁

5、心肌梗死、肺部音、收缩压 （）、心率 次、糖 尿病、肌酐增高、明显升高等是 患者死亡风险 增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和 血液动力学异常的下壁 患者病死率增高。合并机械 性并发症的 患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为 危险分层提供重要信息。 （）：可使用确定的风险评分体系进行病情和 预后评估 （，）。 缺血风险：评分 （表 ）对入院和出院患者 提供了较为准确的风险评估 。 出血风险：对于接受冠状动脉造影的 患者， 评分 （表 ）的应用价值较高 。 院内急诊处理 （）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗，见表 。 表 诊断方法推荐 推荐意见 建议 分类 证据 级别 建议结合患者病史、

6、症状、生命体征和体检发 现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行 最初短期的缺血性和出血性风险分层 心电图 建议患者就诊 （或 ）后 内行标准 导联甚或 导联心电图检查，并动态访视 记录，有条件者行心电监护 生物标记物 建议行高敏肌钙蛋白 （） 或肌钙蛋白 （）检测作为诊断 的生物标记物，在 内获得结果；有条件者可行床旁快速检 测 （方法），在 内获得结果 如不能检测 ，肌酸激酶同工酶 （） 质量检测可作为替代 建议动态检测 （），直至明确临床 诊断，后视病情减少检测频率 同时查验 、或 等有助 于临床诊断和评价病情 影像学检查 建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功 能，同时具有确诊或鉴别

7、诊断意义 如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、 （）水平正常，但仍疑似 ，建议行 无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一 步考虑是否行有创检查 如果 （） 和或心电图结果正常， 但仍怀疑 ，建议行多排螺旋计算机断层扫 描 （）冠脉造影检查 表 的诊断标准 分类 诊断标准 正常参考值上限 （） 或 ，心电图表现为 段弓背向上抬高，伴有下列情 况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节 段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常 或 ，并同时伴有下列 情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新 发的 段压低或 波低平、倒置；超声心动图显示节 段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常 阴性，缺血性胸

8、痛，心电图表现为一过性 段压 低或 波低平、倒置，少见 段抬高 （变异性心绞 痛） 中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 ， 表 患者的 评分评估 年龄 （岁） 得分 心率 （次） 得分 收缩压 （） 得分 肌酐 （） 得分 分级 得分 危险因素 得分 入院时心脏骤停 心电图 段改变 心肌坏死标志物升高 表 出血风险评估 危险因素 积分 危险因素 积分 基线血细胞容积 （） 性别 男性 女性 糖尿病 否 是 肌酐清除率 （） 心率 （次） 收缩压 （） 心力衰竭体征 否 是 外周血管疾病或卒中 否 是 表 患者抗血小板治疗建议 推荐意见 建议 分类 证据 级别 建议所有无阿司匹林禁忌证的患者均

9、立即服用阿 司匹林负荷量 ，继以 长期维持 建议在阿司匹林基础上，联合应用一种 受体抑制剂至少 个月，除非有极高出血风险 等禁忌证 受体抑制剂建议首选替格瑞洛 （ 负荷量，以后 次，次），因其具有快 速抑 制 血 小 板 的 作 用，且 不 受 代 谢 酶 的 影 响；不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡 格雷 （负荷量，以后 次， 次） 对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血 小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推 荐造影前常规应用 受体拮抗剂 表 患者抗凝治疗建议 推荐意见 建议 分类 证据 级别 确诊为 时应用肠道外抗凝药，警惕并观察 出血风险 建议

10、对于接受溶栓治疗的患者，至少接受 抗凝治疗 （最多 或至血运重建） 建议静脉推注普通肝素 （），维持 活化凝血时间 （）；或皮下注射 低分子肝素 （次） 建议 对 于 患 者，使 用 磺 达 肝 癸 钠 （，次，皮下注射），因其具有 良好的药效和安全性 建议拟行 的患者，静脉推注比伐芦定 ，继而（）静脉滴注维持 （合用或不合用替罗非班） 表 患者的抗缺血和其他治疗建议 推荐意见 建议 分类 证据 级别 建议如无 受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病 后 内常规口服 受体阻滞剂 建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮 抗剂和硝酸酯类药物，避免使用 受体阻滞剂 建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用

11、于缓解 缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿 建议患者收缩压 或较基础血压降低 、严重心动过缓 （次） 或心动 过速 （次）、拟 诊 右 心 室 梗 死 的 患者不使用硝酸酯类药物 建议所有无 禁忌证的患者均可服用 长期治疗 建议不能耐受 者用 替代 建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早 开始他汀类药物治疗 不推荐 患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 ， （）溶栓治疗 患者的溶栓治疗，见表 。 溶栓治疗快速、简便，在不具备 条件的医院或因 各种原因使 至 时间明显延迟时，对有适应证的 患者，静脉内溶栓仍是好的选择 ，院前溶栓效 果优于入院后溶栓 。 患者

12、的溶栓治疗：不推荐 患者 行静脉溶栓治疗。 （）治疗 患者的 ：见表 。 的 ：准确危险分层，早期识别高危患 者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策 略 （表 ）。 表 患者静脉溶栓治疗的推荐意见 推荐意见 建议 分类 证据 级别 对发病 内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直 接 基本相似，建议有条件时可在救护车上开 始溶栓治疗 发病 以内，预期 至 时间延迟大于 ，建议无禁忌证者宜溶栓治疗 发病 仍有进行性缺血性胸痛和至少 个胸前导联或肢体导联 段抬高 ，或 血液动力学不稳定的患者，若无直接 条件， 建议溶栓治疗是合理的 拟行直接 前不推荐溶栓治疗 段压低的患者 （除正后壁心肌梗死或

13、合并 导联 段抬高）不建议溶栓治疗 发病超过 ，症状已缓解或消失的患者 不建议溶栓治疗 表 患者溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 相对禁忌证 既往脑出血史 年龄岁 已知脑血管结构异常 （如动 静脉畸形） 个月前有缺血性卒中 颅内恶性肿瘤 创伤 （周内）或持续 心肺复苏 个月内缺血性卒中 （不包 括 内急性缺血性卒 中） 周内接受过大手术 可疑主动脉夹层 周内有内脏出血 活动 性 出 血 或 出 血 性 倾 向 （不包括月经来潮） 近期 （周内） 不能压迫止血 部位的大血管穿刺 个月内严重头、面部创伤 妊娠 个月内颅内或脊柱手术 不符合绝对禁忌证的已知其他 颅内病变 严重未控制的高血压 （收缩 压

14、和或舒张压 ），对紧急治疗 无反应 活动性消化性溃疡 正在使用抗凝药物 （越高， 出血风险越大） 表 常用溶栓药物的种类与用法 溶栓剂 用法 替奈普酶 单次给药 ，弹丸式静脉注射 瑞替普酶 万 （）缓慢静脉注射 （以上），间 隔 同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉 通路，不能与其他药物混合给药 溶栓前先给普通肝素 （最大量 ）静 脉注射，溶栓结束后以 （）的速度静脉 滴注维持至少 ，监测 ，控制在对照值的 倍；其后，可改为低分子肝素皮下注射，次 ，连用 阿替普酶 对于症状发生 以内的患者，采取 加速给药 法：先静脉推注 ，继而内静脉滴注 （最大剂量不超过 ），其后 内再 给予 （最大剂量不超

15、过 ）静脉滴注 对于症状发生 内的患者，采取 给药法： 先静脉推注 ，余量每 静脉滴注 ， 至 滴完，最大剂量为 。体质量在 以 下的患者，给药总剂量不超过 。 抗凝治疗参照瑞替普酶方案 尿激酶 万 溶于 生理盐水，内静脉滴注 重组人尿 激酶原 溶于 生理盐水，内静脉推注，继 以 溶于 生理盐水，内静脉滴完 表 溶栓疗效的评估 血管再通的间接判定指标 内心电图抬高的 段至少回落 峰值提前至发病 内，峰值提前到 内 内胸痛症状明显缓解 内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出 现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压

16、表 溶栓后 溶栓后 建议 分类 证据 级别 建议所有患者溶栓后应尽早 （内） 送至 中心， 建议溶栓成功 内行冠状动脉造影并对梗死 相关血管行血运重建， 溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议 行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建 建议对溶栓治疗失败患者行急诊补救性 ， 溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳 定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证 据时，建议行急诊 中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 ， 表 患者 治疗， 推荐意见 建议 分类 证据 级别 发病 内 （包括正后壁心肌梗死）或伴有新出 现左束支传导阻滞的患者 伴严重急性心力衰竭或心源性休克时 （不受发病

17、 时间限制） 发病 内具有临床和 （或）心电图进行性 缺血证据 对因就诊延迟 （发病后 ）并具有临床和 （或）心电图缺血证据的患者行直接 表 侵入性评估和血运重建 推荐意见 建议 分类 证据 级别 极高危缺血患者，包括：血流动力学不稳定或心 源性休克；危及生命的心律失常或心脏骤停； 心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性 心绞痛和 段改变；再发 动态演变，尤其 是伴有间歇性 段抬高。建议行紧急冠状动脉造 影 （） 高危缺血患者，包括：动态改变；段或 波动态演变 （有或无症状）；评分 分。建议早期介入策略 （） 中危缺血患者，包括：糖尿病；肾功能不全， 估算肾小球滤过率 （） （ ）；左心室

18、 功 能 下 降 （左 心 室 射 血 分 数 ）或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心 绞痛；近期行 治疗；既往行 治疗； 评分 但 分；无创检查时反 复出现缺血症状。建议介入策略 （） 对无症状的低危患者，建议先行非侵入性检查 （如无创负荷试验、心脏超声等），寻找缺血证据， 再决定是否采用介入策略 （）急诊特殊临床情况处理 临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂 （）联用注意事项：患者接受双联抗血小板治疗时 常合用 以减少消化道出血风险。 一些研究提示，部分 可降低氯吡格雷的抗血小板 疗效，其因在于氯吡格雷与 均通过 酶代谢， 可竞争性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛为非前体药 物，药物清除不经

19、酶的代谢途径，联合 时不 会对药代动力学产生显著影响 。及其亚组研究 也证实，替格瑞洛联合应用 不影响其 抗 血 小 板 疗 效 。 合并消化道出血的处理 急性消化道出血总的 治疗原则是：多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决 定是否停用抗血小板药物；大剂量静脉应用 ；必要时 输血或内镜下止血。严重出血的患者需暂时停用抗血小板 药物，并严格掌握输血适应证：对血液动力学稳定、血细 胞比容 或血红蛋白 的患者可暂不输血。 是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。阿司 匹林导致的消化道出血在经过 治疗和或内镜下止血 后，严密监测至少 ，如没有发生再出血，可重新开始 抗血小板治疗，但需与 联合用

20、药，同时密切监测患者 出血复发的可能 。 肾功能不全的 患者抗栓用药选择 慢性肾病患 者抗血小板和抗凝药物的调整见表 。 患者心源性休克的处理 心源性休克可为 的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。必要 时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治 疗及监测疗效。除 一般处理措施外，静脉滴注正性 肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重低血压时静 脉滴注多巴胺的剂量为 （），必要时 可同时静脉滴注多巴酚丁胺 （） 。 大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素 。患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议见表 。 表 慢性肾病患者抗血小板和抗凝药物的调整 慢性肾病 （）分期 肾功能正常或 期

21、 （） 期 ： （） 期 ： （） 期 （） 抑制剂 替格瑞洛 剂量无需调整 剂量无需调整 剂量无需调整 不建议 氯吡格雷 剂量无需调整 剂量无需调整 剂量无需调整 仅用于选择性指证 （如预防支架内血栓） 抗凝药物 普通肝素 冠脉造影前：负荷量 ，（最大 ），维持剂量 （）（最大），控制目标为倍对 照的 ； 剂量无需调整 剂量无需调整 依诺肝素 ，次 ，次 不建议使用 磺达肝癸钠 次 （ ）时不推荐 比伐芦定 负荷量 ，（）维持 不减少负荷量，调整维持量至 （） 透析患者不减少负荷量，调整维持量至 （） 中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 ， 血小板减少患者的抗栓处理 在治疗时，若出现血 小

22、板减少到 （或者较血小板计数基础值相对 下降 ），立刻停止肝素 （普通肝素、低分子肝素或 者其他肝素类药物）。如治疗前有明确的血小板减少至 ，抗凝要选择进一步导致血小板减少可能 性最小的药物，在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐 芦定。由于比较不同抗血小板药物的随机对照研究一般会 排除血小板减少患者，目前没有证据指导对这类患者应用 优化的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合氯吡格 雷为基础的初始治疗。治疗过程中需监测血小板计数和出 血倾向，若血小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血 小板药物 。 表 患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议 推荐意见 建议 分类 证据 级别 急诊 血 运 重 建 治 疗 （包 括 直 接 或 急 诊 ）可改善 合并心源性休克患者的 远期预后 不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治 疗 血运重建治疗术前置入 有助于稳定血液动 力学状态，但对远期的作用尚有争论 总结和展望 的救治需要多学科医务人员协作，科学、规范的 院前急救和急诊科处理尤为重要。本指南作为指导 快 速诊疗的学术文件，简明、实用，对于提高院前和院内急 诊医护人员诊治 的能力、合理利用医疗资源、以及促 进未来交叉学科的发展有深远意义。 参 考 文 献 陈伟伟，高润霖，刘力生，等中国心血管病报告 中国循环杂志，