急诊登记本格式样本(22页).doc

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1、-急诊登记本格式样本-第 22 页附件一急 诊 患 者 就 诊 登 记 本医院医院急诊患者就诊记录序号日期时间（时 分）姓 名性别年龄工作单位或家庭住址症状体征接诊护士接诊科室接诊时间诊断及处置情况医生签字患者去向注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室附件二 科室：_门 诊 患 者 就 诊 登 记 本医院门 诊 患 者 就 诊 登 记 本日期患者姓名性别年龄职业工作单位或家庭住址联系电话初诊复诊症状体征诊断处置接诊医师附件三 科室：_死 亡 病 例 讨 论 记 录 本医院科室： 病区：主 持 人记 录 人讨论地点讨论时间病 案 号死亡患者姓

2、名死亡患者年龄主管（经治）医师参加人员病例汇报：讨论意见：附件四 科室：_疑 难 病 例 讨 论 记 录 本医院疑 难 病 例 讨 论 记 录科室： 病区：主 持 人记 录 人讨论地点讨论时间病 案 号患者姓名患者年龄经治（主管）医师参加人员病例汇报：讨论意见：附件五科别：_医 师 交 接 班 记 录 本医院交 接 班 记 录科室： 病区： 交班日期 年 月 日交班时间 时 分交班人接班日期 年 月 日接班时间 时 分接班人原有 病人数现有 病人数出院人数新入院人数病危人数病重人数手术人数ICU人数交 班 记 录接 班 记 录医 师 外 出 会 诊 登 记 本医院医师外出会诊记录外 院 请 会

3、 诊 情 况派 出 专 家 会 诊 情 况请会诊医院名称请会诊专业（或科室）患者姓名会诊类型请会诊时 间会诊费用会诊手续姓名专业职称派出时间会诊回执会诊完成情况邀请院外专家会诊登记本医院邀请院外专家会诊记录邀 请 外 院 专 家 会 诊 情 况来 院 专 家 会 诊 情 况被邀请会诊医疗机构名称被邀请专业（或科室）患者姓名会诊类型请会诊时 间会诊费用会诊手续姓名专业职称会诊时间会诊回执会诊完成情况检验科危急值报告登记本医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。第一条 “危急值”是指检验结果与正常

4、参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细临床科室危急值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。第三条 “危急值”

5、报告程序1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急值报告处理登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报

6、告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。检验项目危急值及临床意义检验项目生命警戒线低值危险性生命警戒线高值危险性正常参考值电解质血清K+呼吸肌

7、麻痹、心律失常6.2 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+1.75 mmol/L低血钙性手足抽搐3.5 mmol/L甲状旁腺危象血清Na+120 mmol/L低渗状态160 mmol/L高渗状态肾功能血肌酐530umol/L急性肾功能衰竭血尿素氮糖代谢血糖成人缺糖性神经症状、低血糖性昏迷成人糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷新生儿新生儿心肌标志物肌红蛋白 ug /L急性心肌梗死肌钙蛋白1.5 ug /L急性心肌梗死血常规血红蛋白50 g/L急性大量失血或严重贫血白细胞109 /L高度易感染30109 /L急性白血病，严重感染109 /L血液病患者有可能引发致命性感染109 /L普

8、通患者有引发致命性感染的可能血小板30109 /L严重出血倾向；临床输注血小板阈值血气分析PH酸中毒碱中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝血功能凝血酶原时间30sDIC活化部分凝血酶原时间70s血小板100109 /LDIC细菌培养法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性其他HIV阳性注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目检验科危急值报告登记表 专业组 负责人 日期患 者 信 息实 验 室 操 作报告时间临床联系标本处理患者姓名住院号病区床号检验项目标本接收时间结果操作人签字审核人签字复核结果复核人签字

9、接电话人姓名结果与临床是否一致分析原因 注：“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。科室 临 床 科 室 危 急 值 记 录 本XXXXXXXX 医 院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。第一条 “危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”

10、后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细临床科室危急值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。第三条 “危急值”报告程序1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查

11、结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急值报告处理登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异

12、常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。检验项目危急值及临床意义检验项目生命警戒线低值危险性生命警戒线高值危险性正常参考值电解质血清K+呼吸肌麻痹、心律失常6.2 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+1.75 mmol/L低血钙性手足抽搐3.5 mmol/L甲状旁腺危象血清Na+120 mmol/L低渗状态160 mmol/L高渗状态肾功能血肌酐530umol/L急性肾功能衰竭血

13、尿素氮糖代谢血糖成人缺糖性神经症状、低血糖性昏迷成人糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷新生儿新生儿心肌标志物肌红蛋白 ug /L急性心肌梗死肌钙蛋白1.5 ug /L急性心肌梗死血常规血红蛋白50 g/L急性大量失血或严重贫血白细胞109 /L高度易感染30109 /L急性白血病，严重感染109 /L有引发血液病患者致命性感染可能109 /L普通患者有引发致命性感染的可能血小板30109 /L严重出血倾向；临床输注血小板阈值血气分析PH酸中毒碱中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝血功能凝血酶原时间30sDIC活化部分凝血酶原时

14、间70s血小板100109 /LDIC细菌培养法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性其他HIV阳性注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目临床科室检验检查危急值记录日期患 者 信 息科 室 登 记备注患 者姓 名住院号床 号检验检查项目结 果报告人姓名报告时间值班人签字主管医师处理时间主管医师签字处理结果院长医疗质量查房记录本医院院长医疗质量查房记录查房时间查房地点记录人参加人员：查房内容：医 疗 质 量 检 查 记 录 本医院医疗质量检查记录检查时间检查科室记录人主持人参加人员：检查内容：存在问题：改进措施：科室：_科室质量安全控制记录本医院科 室 质 量 安 全 控 制 记 录科室： 病区：时 间责任人质控人员 科主任签名质控指标和标准：质控实际情况：改进措施：反馈情况：效果跟踪：注：各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准