急性毛细支气管炎诊疗指南(最新)(10页).doc
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1、-急性毛细支气管炎诊疗指南(最新)-第 10 页第三节 毛细支气管炎【ICD-10编码】0【定义】毛细支气血管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染,多见于16 个月的小婴儿,以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。微小的呼吸道管腔易因黏稠分泌物阻塞,黏膜水肿及平滑肌痉挛(1岁半以内)而发生梗阻,并可引起肺气肿或肺不张。本病多发于冬春两季,呈散发性或流行性发病,后者称为流行性毛细支气管炎,又因该病是以喘憋为主要特征的一种特殊类型肺炎,故又称喘憋性肺炎。【病因】最常见的病原体为呼吸道合胞病毒(RSV),90的婴幼儿2岁内感染过RSV,其中约40发展为下呼吸道感染。因为RSV感染后机体不能产生长期或永久的
2、免疫力,所以常可重复感染。其他如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。【诊断要点】1. 症状(1)本病发生于2 岁以下小儿,多数在6 个月以内,喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。(2)主要表现为下呼吸道梗阻症状,出现呼气性呼吸困难,呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性,间歇期呼气性哮鸣消失。(3)严重发作者,可见面色苍白、烦躁不安,口周和口唇发绀。(4)全身中毒症状较轻,可无热、低热、中度发热,少见高热。(5)本病高峰期在呼吸困难发生后的4872 小时,病程一般约为12 周。2. 体征(1)体格检查发现呼吸浅而快,6080 次/分,甚至100 次/分,伴鼻翼
3、扇动和三凹征;心率加快,可达150200 次/分。(2)肺部体征主要为呼气相哮鸣音,亦可闻及中、细湿啰音,叩诊可呈鼓音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下,因此可触及肝脏和脾脏。(3)由于过多换气引起不显性失水量增加,加之入量不足,部分患儿多发生较严重脱水,小婴儿还可能发生代谢性酸中毒。(4)其他症状包括:轻度结膜炎,程度不等的喉炎,少数病例有中耳炎。3. 辅助检查(1)外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。(2)采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原。(3)X线胸部检查:大部分病例表现有全肺程度不等的阻塞性肺气肿,约半数有支气管周围炎影像或有肺纹理增厚,可出现
4、小点片阴影。10%的病例出现肺不张。(4)肺功能:RSV感染后多可检测到肺功能异常,常表现为小气道限制性通气障碍。(5)血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。典型病儿可显示PaO2下降和PaCO2正常或增高。pH值与疾病严重性相关。病情较重者可有代谢性酸中毒,由于通气/灌流(V/Q)不均而出现低氧血症。严重者可发生I型或II型呼吸衰竭。【鉴别诊断】根据本病发生在小婴儿,具有典型的喘憋及喘鸣音,一般诊断不难,但须与以下疾病鉴别。1儿童哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作,即为毛细支气管炎,但若多次反复发作,则应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗
5、RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。2原发型肺结核常伴有喘息,可闻及哮鸣音,可根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。3其他疾病如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息,应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。【治疗】1. 一般治疗(1)护理:合理衣着,避免受凉;加强室内空气流通,以温度1820、湿度60为宜;注意隔离,以防交叉感染。经常变换体位,以减少肺部淤血,促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。(2)营养管理:由护士对患者的营养状况进行初始评估,记录在住院患者评估记录中。总分3,有营养不
6、良的风险,需在24h内通知营养科会诊,根据会诊意见采取的营养风险防治措施;总分3,每周重新评估其营养状况,病情加重应及时重新评估。根据需要给予营养丰富的饮食,重症患儿进食困难者,可给予鼻饲或肠道外营养;注意适当补充白开水。(3)其他一般治疗:氧疗:重症患儿可采用不同方式吸氧,如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。重症喘憋病例合理应用雾化吸入,对患儿有一定帮助,可稀释痰液,易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行,雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。注意水和电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱,适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度,过快可加重心脏负担。2. 对症治疗(1)喘憋的治疗:喘憋
7、较重者,应抬高头部和胸部,以减轻呼吸困难。缺氧明显时最好雾化给氧。使用高渗盐水(3%)射流雾化可以减轻支气管黏膜水肿,减轻喘憋症状,用法:2岁患儿使用),一般口服,每次1mg/kg,每日2次;或口服扑尔敏(2岁使用)。烦躁明显者可加用水合氯醛灌肠。(2)解痉平喘:使用支气管扩张剂如2受体激动剂(首选吸入应用)、抗胆碱能药物(吸入)、茶碱类药物。硫酸镁静滴亦可止喘,可以试用。雾化药物一般使用射流雾化器雾化吸入,可单用硫酸沙丁胺醇(万托林)或联合使用抗炎药物布地奈德混悬液(普米克令舒)、异丙托溴铵(爱全乐)。(药物用量参考:普米克令舒:0.5mg1mg/次,每日2次,或遵医嘱;万托林:,每日34次
8、,或遵医嘱,初始剂量以为宜;爱全乐:6岁,250ug/次;612岁,250ug500ug/次)喘鸣严重时可静脉点滴甲基强的松龙12 mg/(kgd),或口服强的松1 mg/(kgd),连用37天。(3)频繁干咳影响睡眠及休息,可服少量镇咳药物,如复方福尔可定糖浆,每日23次,应注意避免用药过量及时间过长,影响纤毛的生理性活力,使分泌物不易排出。(4)保持呼吸道通畅,保证液体摄入量、纠正酸中毒,并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。3. 抗病原体药物治疗如系病毒感染所致,可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入;亦可试用-干扰素肌注,但其疗效均不肯定。支原体感染者可应用大环内酯类抗生素,有细菌感染者
9、应用适当的抗生素。4. 生物制品治疗重症患儿可静脉注射免疫球蛋白(IVIG)400rng/(kgd),连续35 天,能够缓解临床症状,减少患儿排毒量和缩短排毒期限。静脉注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的疗效与IVIG 相当,抗RSV 单克隆抗体对高危婴儿(早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病)和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切,但容易导致RSV发生基因突变,而对该单克隆抗体产生抗性。【并发症的处理】1.对出现呼吸衰竭者,应保持呼吸道通畅,排除分泌物,必要时行气管插管进行机械通气。2.并发心力衰竭时,应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及血管活性药物等治疗。3.合并中毒性脑病时
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