放射科管理制度(11页).doc

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1、-放射科管理制度-第 11 页放射科管理制度一、放射科工作制度1、严格执行医院制定的各项规章制度。2、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。3、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。4、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。5、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。6、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定

2、后再做检查。7、在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审核制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。8、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。9、影像资料由专人管理、归档、借阅。10、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。11、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。12、爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。13、X线摄影T提供24小时7的急诊检查服务。二、放射科质量安全管理制度1、建立科室质量与安全管理小组，科主任任组

3、长。下设诊断质量控制、技术质量控制两个二级管理小组，质量控制管理小组负责质量检查、督促。2、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。3、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。4、诊断质量控制小组负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。5、技术质量控制小组负责投照质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。6、建立质量管理资料档案。7、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。8、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度、业务学习制度及重点病例随访与反馈制度。9、对影响较大、造成后果的诊断、投照

4、质量问题应及时报告医务科，不得隐瞒、拖延。三、投照质量控制制度及标准1、投照人员上班时应对X线机、电源、激光相机等设备、器材例行检查和维护，保持设备、器材的完备、正常、清洁。2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位，合理设计胶片规格、数量。3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对”，病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程序。5、规范各部位投照方法，严格影像质量控制。6、X线照片综合评价标准：甲片：90；废片：低于2。四、 放射科影像诊断报告书写与审核制度 1、放射科影像诊断报告由执业医师

5、资质的医学影像诊断专业医师出具。2、报告医师应认真核对申请单、病人信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、影像号、检查日期等）3、影像报告必须按照报告书写规范完成。4、平诊报告在2小时以内发出，急诊30分钟发出，造影和疑难病例可于24小时内发出。5、影像报告须由主治医师及其上级医师审核（同级医生可相互审核）登记后发出。6、审核医师认真核对所写影像诊断报告的病人信息是否与申请单、照片上的信息相符合。7、审核医师认真审核影像诊断报告的格式、内容是否规范化，描述是否合理。8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回，发给正确更正报告，并要记录时间，报告人，有无不良后果等情况。9、诊断组组

6、长每周对全科医师的报告进行抽查，每月统计审阅结果，发现问题，及时通报，并提出改进措施。五、放射科诊断阅片制度1、科室实行集体阅片会诊制，每周工作日早晨准时阅片，除值班人员外全部参加。2、阅片由头天报告医生主持，要提前做好准备，选出疑难病例和典型病例或罕见病例进行讨论和示教。3、上级医师在读片过程中，要采取提问方式、启发式等方法，提高住院医生独立思考能力。4、读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同各有关科室会诊解决。5、读片后上级医师要进行小结。六、放射科图像质量评片制度1、目的是运用质量监测手段，对差片和废片形成原因进行分析，加强诊断质量控制不断改

7、进技术工作，提高优质片率，减少废片，降低患者X线辐射剂量，方便病人。2、每周应在技术组组长主持下评片，各级技术人员参加对图像质量中的问题进行分析讨论，对评片结果进行登记，并对差片提出改进意见。3、每月统计评片质量结果，对优质片率高者给予表扬和奖励，对废片率高者令其采取措施，加以改进。七、疑难病例、误、漏诊病例讨论制度1、科主任负责疑难病例、误诊、漏诊病例讨论的组织工作。2、疑难病例由专人收集必要的临床资料，主持讨论。如意见分歧，应及时请专家会诊，必要时可与临床医师共同讨论。按时出具诊断报告，追踪X线诊断与临床的符合情况。3、误诊、漏诊病例，应及时分析，究其原因，提出补救措施，重写诊断报告，并由

8、上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。4、设专用登记簿，详细记录讨论意见和处理方法，以及实施结果。八、放射科重点病例随访反馈制度1、凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例，必须进行登记。随访要求记录全面，影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。2、对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论，由不同专业组医师深入分析，总结经验、吸取教训。3、明确分工，专人负责登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访，定期统计影像诊断的正确率。随访做为住院医师年底考核内容之一。4、每月（最后周四）对随访的病例进行综合分析。诊断符合率要求达到90%以上。5、对随访中有价值病例刻盘或硬盘中

9、集中归类，做好资料积累并保存。九、设备管理制度影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件，为此，设备的安全管理尤显重要。1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。严禁在机房内存放无关物品。2、非技术人员非本科人员及严禁操作各型机器。3、实行专机专人负责制和机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任，并做好记录。4、严格遵守机器操作规程，定期检查，并有检查运行情况记录，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向科主任汇报。5、机器操作应按规定程序进行，严禁违规操作，严禁敲打机器按健。6、使用完毕后应归位，并切断电源，

10、定期检查机器接地的可靠性雷电季节应注意防雷击，严禁在打雷时使用机器。7、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。8、因设备老化、维修成本过高、更新换代等原因不能修复的，应及时上报，按有关规定处理。十、影像设备定期维护与设备场所定期检测制度1、科室所有影像设备必需进行日常保养和维护：普通X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。对于X线机使用前必先预热球管后才能工作。2、科室所有影像设备必需进行定期维护：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。设备电气

11、性能维护，各种应急开关有效性检查，曝光参数检查。3、影像设备的定期检测，由具备相关资质的机构进行检测。4、医学影像科机房设计合理，面积应满足辐射防护的要求，墙壁、门窗等设施安装后经检测合格后，方可正式投入使用。在日常工作中应定期由有资质的卫生监督部门进行放射工作场所检测，并满足辐射防护的相关要求。5、机房外的防辐射警示标志及工作灯应定期进行检查，保证其处于正常状态。十一、放射科医生防护制度1、所有从事放射工作的人员都必须进行相关法规及放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。并建立培训考核档案2、从事放射线工作人员上岗前、在岗期间和离岗时必须进行职业健康体检，身体合格方能从事放射线工作。并建

12、立个人职业健康档案。3、本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪，并每季度送专业部门（省疾控中心）进行检测，对检测报告所指出的问题，按要求采取相应的措施，并建立个人剂量档案。4、放射科诊疗场所必须配备防护用品，如铅衣、铅围裙、铅帽、铅眼镜等，工作人员工作时必须穿戴，不用时妥善保管，发现破损及时更换。5、安排人员按规定休放射假。6、严格按操作程序操作。十二、受检者防护制度1、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评估，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免放射性诊断检查技术。2、技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检查者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射

13、线质量，减少被检查受照剂量。3、放射科必须建立、健全X线检查资料的登记、保存，提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。4、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制各种X线检查的间隔时间。5、临床医生和放射科医生尽量以X线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。6、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后8-10周，非特殊需要，不得进行下腹部的X射线检查。确有必要的应做好周密的防护措施并行知情告知（告知内容见受检者辐射危害告知制度）7、科室必须配备受检者防护用品，如防护三

14、角裤等。放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量。8、候诊者和陪护人员（病人必须被搀扶才能进行检查者除外）不得在无屏蔽防护的情况下在机房内停留。因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。十三、受检者辐射危害告知制度放射工作人员对受检者进行医疗照射前应事先向受检者告知辐射对人体健康的影响，受检者应须知：1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在的危害。产生有效的躯体效应和遗传效应，其中最敏感器官或组织为：淋巴组织、胸腺、骨髓和胚胎组织。但是，只要增加防护意识，采取适当防护，可减少这种危害，不会产生不良后果。2、摄片中患者要积极配合，尽量一次成功，避免重复照射。3、正确合理

15、使用X线照射有利于疾病的诊断，过量不必要照射有害健康，为了您的健康，请不要随意向医生提出X线检查的要求。4、孕妇原则上禁止X线检查，如果您是孕妇或准备受孕的妇女，在X射线检查前，请告知工作人员。5、婴幼儿、少年儿童尽量以X线摄影代替透视检查。6、要权衡利弊，在没有其他更好的检查方法时，才用放射线检查。7、机房外面工作指示灯亮，说明X射线机正在工作，请勿随意开门进去，应远离机房。8、除受检人员外，其他人员一律不得在机房内停留。检查前，要求工作人员对非检查部位的敏感器官或组织部位进行屏蔽防护。若病情需要，其他人员陪检时，应当对陪检者进行屏蔽防护措施。十四、放射科危急值报告制度一、“危急值”的概念“

16、危急值”（CriticalValues）是指某项或某类检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，需要临床医生及时、迅速给予有效干预措施或治疗。否则，可能失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为

17、患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危急值”项目及报告范围1、中枢神经系统：严重的颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期脑疝颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死，范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上2、循环系统：急性主动脉夹层或动脉瘤3、消化系统消化道穿孔、急性肠梗阻腹腔脏器大出血四、“危急值”报告程序（一）门、急诊病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门

18、诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告，做好相应记录。（二）住院病人“危急值”报告程序医技人员发现“危急值”情况时，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并做好“危急值”详细登记。五、登记制度“危急值”的报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录，六、质控与考核（一）医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行

19、情况，将纳入科室一级质量考核内容。接受督察室、医务科、护理部等职能部门和各临床医技科室（如：急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室）“危急值”报告制度的执行情况检查，及时总结经验，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。七、注意事项（一）在确认检查出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生，不得瞒报、漏报或延迟报告，需详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。（二）检查医生发现病情达到“危机值”，按操作常规完成扫描后，应立即通知科内危重病人抢救小组成员，力争确保病人安全离开放射科。（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等有关科室和部门的急危重症患者，临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。（四）“危机值”的界定根据医院实际情况和患者病情，与临床沟通机制，调整“危机值”。（五）病人离开后，详细记录检查及通知过程。