云南省医疗美容主诊医师执业资格认定申请表.pdf

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1、附件 1：医疗美容主诊医师资格认定申请表医疗美容主诊医师资格认定申请表姓名单位医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业证书注册范围 头颈部美容外科胸腹部会阴部报牙齿美容修复考美容牙科牙周美容类牙畸形美容别美容皮肤科美容中医科美容医疗应用技术注：请在申请的相应项目后框内打“”填 表 时 间年月日云南省医学会制云南省医学会制1表 1姓名出生年月学历毕业学校身份证号码执业机构名称与登记号执业机构地址执业证书注册范围申请医疗美容主诊医师类别何时何地因何种原因受过何种奖励或处分性别民族职称所学专业手机号码照片邮编注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将

2、通过短信方式发送通知。方式发送通知。1表 2 ：个人从事相关临床学科工作经历个人从事相关临床学科工作经历注：仅填写取得执业医师资格证书后的工作经历时间工作单位技术职务证明人医疗美容专业培训、进修时间及考核结果备注以上内容属实，申请人签字：年月日1表 3 ：从事医疗美容工负责人意见：作机构（所在科室或诊所）意见印章：年月日负责人意见：执业机构意见印章：年月日负责人意见：州、市卫生行政部门意见印章：年月日负责人意见：省级卫生行政部门意见印章：年月日1附件 2：医疗美容主诊医师资格认定注册申请表医疗美容主诊医师资格认定注册申请表单位 医疗美容主诊医师资格证编码医疗美容主诊医师科目类别_医师资格证书编

3、码医师执业证书编码执业证书注册范围填表时间年月日云南省医学会制云南省医学会制姓名 1姓名出生年月学历毕业学校身份证号码执业机构名称与登记号执业机构地址申请注册医疗美容执业类别性别民族职称所学专业手机号码照片执业证书注册范围邮编负责人意见：从事医疗美容工作机构（所在科印章：室或诊所）意见年月日负责人意见：执业机构意见印章：年月日负责人意见：州、市卫生行政部门意见印章：年月日注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。方式发送通知。1附件 3：医疗美容主诊医师资格报名分类汇总表医疗美容主诊医师资格报名分类汇总表考点或单位（盖章）填表日期申报项目（打）序号姓名工作单位手机号码应新再备注皮 中 用报注头 胸 会 修 牙 畸 肤 医 技名册颈 腹 阴 复 周 形术外科牙科合计人次合计人次新报名新报名再注册再注册注：填写后请将此表格电子版邮件发至：注：填写后请将此表格电子版邮件发至：填表人：联系电话：电子邮箱：通信地址：1