血液透析联合灌流对尿毒症患者同型半胱氨酸和颈动脉内膜的影响_谭永顺.doc

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1、66 中国临床保健杂志 2016 年 2 月第 19 卷第 1 期 Chin J Clin Healthc， February 2016， Vol 19 ， NO 1 论 著 血 液 透 析 联 合 灌 流 对 尿 毒 症 患 者 同 型 半 胱 氨 酸 和 颈 动 脉 内 膜 的 影 响 谭永顺 ，王敏 b ，倪晓娜 a ，王明波 ，王秀 a （ 山东莱芜市人民医院， a 肾病风湿科， b 检验科， 271100） 摘要 目的 探讨血液透析联合 血液灌 流对尿毒 症透析 患者 同型半 胱氨 酸（ Hcy） 和颈 动脉 内膜 的影 响。 方法 选取行维持性血液透析（ MHD） 的尿毒症患者 7

2、0 例，采用简单随机化 分组法分为单纯透 析（ HD） 组、 血液透析 + 血液灌流（ HD + HP） 组 各， 35 例。监测 治疗前 后两组 Hcy 及颈动 脉内膜 中层厚度 （ IMT） 及粥 样硬 化斑块面积。 结果 （ 1） 两组 MHD 患者透析前血清 Hcy、 C 反应蛋白（ C P） 、白细胞介素 6（ IL-6） 及肿瘤坏死因 子（ TNF-） 水平均高于健康对照组，差异有统计学意义（ t = 10 34、 11 12、 12 32、 10 65， P 均 0 01） ； （ 2） 治疗8 个月后， HD 组血清 Hcy、 C P、 IL-6、 TNF- 水 平变化 差异无

3、统 计学意 义（ t = 0 231、 0 325、 0 267、 0 327， P 均 0 05） ； HD + HP 组血 清 Hcy、 C P、 IL-6、 TNF - 水 平 均 显著 下 降，差 异 有 统 计学 意 义 （ t = 9 21、 10 05、 9 43、 10 45， P 均 0 05） 。 HD + HP 组治 疗 8 个月后 与同 期 HD 组 比较 差异有 统计 学意义 （ t = 8 23、 10 15、 8 99、 9 96， P 均 0 05） 。（ 3） 治疗 8 个月后， HD 组动脉粥样 斑块面 积显著 增加，差异 有统计学 意义 （ P 均 0 0

4、5） ； HD + HP 组颈动脉 IMT 和动脉粥样斑块面积差异无 统计学意义（ P 均 0 05） ； （ 4） Hcy 与颈动 脉 IMT 以 及粥样 硬化斑块面积呈正相关（ r = 0 687， P 0 05； r = 0 615， P 0 05） 。 结论 MHD 患 者存在微炎 状态，常规 HD 不 能 清除 Hcy，而 HD + HP 能够降低 Hcy，改善微炎状态，并延缓颈动脉粥样硬化的过程。 关键词 尿毒症 肾透析； ； 灌流 半胱 氨酸 颈动脉内膜中膜厚度； ； 中图分类号： 692 5 文献标识码： A DOI： 10 3969 / J issn 1672-6790 20

5、16 01 022 The effect of hemoperfusion combined with hemodialysis on serum homocysteine and carotid intima in Uremia patients Tan Yongshun ， Wang Min， Ni Xiaola， Wang Mingbo， Wang Xiu（ Department of nephropathy and rheuma- tism， the Peoples Hospital of Laiwu， Laiwu 271100， China） Abstract Objective T

6、o investigate the effect of hemoperfusion combined with hemodialysis on serum homo- cysteine（ Hcy） and carotid intima in Uremia patients Methods 70 Uremia patients were divided into hemodialysis group （ HD） and hemoperfusion combined with hemodialysis group （ HD + HP） The Hcy， carotid artery intima-

7、 media thickness （ IMT） and atherosclerotic plaque area were deceted in all the groups before-after treatment esults 1） The serum Hcy， C P， IL-6， TNF- levels were significantly higher than those in control group with statistical significance （ t = 10 34， 11 12， 12 32， 10 65， all P 0 01） 2） No differ

8、ences were showed in serum Hcy， C P， IL-6， TNF- levels in HD group after eight-month treatment （ t = 0 231， 0 325， 0 267， 0 327， all P values 0 05） ， while these levels were significantly decreased in HD + HP group（ t = 9 21， 10 05， 9 43， 10 45， all P 0 05） Furthermore， the serum Hcy ， C P， IL-6， TN

9、F- levels between HD + HP group and HD group after eight-month treatment were significantly different （ t = 8 23， 10 15， 8 99， 9 96， all P 0 05） 3） Atherosclerotic plaque area was significantly increased in HD group after eight-month treatment （ P 0 05） ， while no difference of carotid artery IMT wa

10、s showed in HD group No differ- ences of carotid artery IMT and plaque area were showed in HD + HP group （ P 0 05） 4） Serum Hcy levels were positively correlated with carotid IMT （ r = 0 687， P 0 05） and atherosclerotic plaque area （ r = 0 615， P 0 05） ， respectively Conclusions The MHD patients are

11、 accompanied by micro-inflammatory Serum Hcy cant be cleared by conventional HD treatment， while the HD + HP treatment could reduce the serum Hcy levels， ameliorative micro-inflam- matory and slow down the process of carotid atherosclerosis Key words Uremia； enal dialysis； Perfusion ； Cysteine； Caro

12、tid intima-media thickness 作者简介 ： 谭永顺 副主任医师， ， Email： lwyytys 126 com a a * * 中国临床保健杂志 2016 年 2 月第 19 卷第 1 期 Chin J Clin Healthc， February 2016 ， Vol 19， NO 1 67 动脉粥样硬化型心血管疾病 （ ACVD） 是引起维 + HD 组） 每周行 3 次血液透析 ，前 2 次行血液 透 持性血液透析（ MHD ） 患者高死亡率的主要危险因 素 。近年的研究 表明，慢性肾衰竭患者普遍存 在高同型半胱氨酸（ Hcy） 血症。血浆同型半胱氨酸 血症是

13、终末期肾衰竭患者发生心血管事件最常见的 独立危险 因子 ，因此积极降 低 Hcy 对提高 MHD 患者生活质量、改 善预后有重要意义。尿毒症患者 需采用长期的维持性血液透析等措施将蓄积体内代 谢产物清除，维持性血液透析只能清除小分子代谢 物质，较难清除 Hcy 等中大分子物质。血液灌流是 通过血液体外循 环来将血液中蓄积物质 清除出体 外，因而对大分子及中分子物质也能清除 。本文 旨在探讨血液透析联合血液灌流对尿毒症透析患者 Hcy 清除效果和对颈动脉内膜的影响。 1 对象与方法 1 1 研究对象 选取 2012 年 1 月至 2014 年 12 月 期间在莱芜市人民医院进行维持性血液透析的尿

14、毒 症患者 70 例，男 32 例 女， 28 例； 年龄 22 75 岁，平 均（ 4 4 14） 岁。 70 例患者中原发病为慢性肾小球 肾炎 22 例，良性小动脉性肾硬化症 25 例，糖尿病肾 病 12 例，多囊肾 6 例，狼疮性肾炎 5 例。纳入条件： （ 1） 患者能行常规的血液透析，病情相对稳定，预期 生存时间大于半年以上； （ 2） 血液透析时间已达到 或超过 3 个月时间； （ 3） 尿量每日小于 400 mL； （ 4） 未合并有感染性疾病及恶性肿瘤，血糖控制正常范 围内； （ 5） 近 3 个月内无服用可影响患者 Hcy 代谢 的药物。 70 例 MHD 患者采用简单随机化

15、分组法分 为 2 组： 单纯血液透析组（ HD 组） 35 例，血液透析 + 血液灌流组（ HD + HP 组） 35 例。两组患者在年龄、 性别 透龄、 、尿素清除指 数（ KT / V ） 、血红蛋白、Hcy 等一般 临床 资 料方 面，差 异 无统 计 学 意义 （ P 0 05） ，具有可比性。同时设立健康对照组（ NC 组） 35 例，均为莱芜市人民医院健康体检者，男 18 例， 女 17 例； 年龄 25 75 岁，平均（ 47 0 11 5） 岁； 无 肾病、动脉硬化及心脑血管病史。 1 2 治疗方法 所有患者血管通路均采用动静脉 瘘或长期深静脉置管（ 单针双腔） ，接受单次 H

16、D 串 联 HP 或单纯 HD 治疗。选用碳酸盐透析液，血液 透析用德国产的 4008B 型血液透析机，灌流器为珠 海丽珠医用生物材料有限公司生产的 HA130 型树 脂灌流 器。 单 纯 血 液 透 析 组 （ HP 组） ，血 流 量 250 mL / min，透析液流量 500 mL / min，每周 3 次，每 次 4 h，治疗 8 个月； 血液透析联合血液灌流组（ HP 析，第 3 次行血液灌流 串联血液透析治 疗，血流 量 250 mL / min，透析液流量 500 mL / min，治疗 8 个月。 本研究符合医学伦理学标准，并经医院批准，所 有治疗检查方法取得患者或家属知情同

17、意。 1 3 观察指标及检测方法 留取两组患者首次透 析前及透析 8 个月后的血标本，同时抽取健康对照 组的清晨空腹肘静脉血标本作对照比较。以上标本 均离心后取血清 80 冷冻保存。检测血清 Hcy、 C 反应蛋白（ C P） 、白细胞介素 6（ IL-6） 及肿瘤坏死 因子（ TNF-） 。 Hcy 测定方法用酶联免疫法，试剂 有挪威 Axis 公司提供； C P 用特定蛋白测定仪免疫 散射比浊 法检 测； 采 用酶 联免 疫法 （ ELISA） 检 测 IL-6、 TNF-， IL-6、 TNF- 试剂盒由 Biocheck 公司提 供，操作严格按说明书进行。在首次透析前及 8 个 月治疗

18、后采集血液标本同时，行颈动脉粥样硬化检 测，采用美国 GE 公 司生产的 ViViFDimension 型超 声诊断仪 检查，探头 10 L，频率 7 5 10 MHz，患者 取仰卧位，常规扫查颈动脉 管腔内膜交界面到中膜， 与外膜交界面之间的垂直距离即 为内膜中层厚 度 （ IMT） ，在此处及其前后 1 cm 处测 3 次，取其平均 厚度。 IMT 正常值 0 9 mm，如 1 0 mm 为内膜 增厚， 1 2 mm 为斑块形成。 1 4 统计学处理 采用 SPSS12 0 软件分析数据。 两两比较用采用 LSD-t 检验。相关 分析采用 Pear- son 相关分析。 P 0 05 为差

19、异 有统计学意义。 2 结果 2 1 三组患者临床指标比较 两组 MHD 患者透 析前 Hcy、 C P、 IL-6、 TNF- 水平均高于健康对照组 （ t 值 分别 为 10 34、 11 12、 12 32、 10 65， P 均 0 01） ，治疗 8 个月后与治疗前比， HD 组 Hcy、 C P、 IL-6、 TNF- 变 化差 异无 统 计学 意 义 （ t 值分 别 为 0 231、 0 325、 0 267、 0 327， P 均 0 05 ） 。而 HD + HP 组 Hcy、 C P、 IL-6、 TNF- 水平均显著下降，差 异有统 计学 意义 （ t 值 分别 为 9

20、 21、 10 05、 9 43、 10 45， P 均 0 05） ， HD + HP 组治疗 8 个月后与同 期 HD 组比较差异有统计学意义（ t 值分别为 8 23、 10 15、 8 99、 9 96， P 均 0 05） ，见表 1。 2 2 MHD 患者治疗前后患者颈动脉彩色多 普勒 检测变化情况 治疗 8 个月后， HD 组动脉粥样斑 块面积显著增加，差异有统计学意义（ P 0 05） ，而 HD + HP 组颈动脉 IMT 和动脉粥样斑块面积变化， 差异无统计学意义（ P 0 05） ，见表 2。 1 2 2 3 68 中国临床保健杂志 2016 年 2 月第 19 卷第 1

21、 期 Chin J Clin Healthc， February 2016， Vol 19 ， NO 1 组别 例数 表 1 Hcy（ mol / L） 三组患者 Hcy、 C P、 IL-6、 TNF- 变化情况（ x s ） C P（ mg/ L） IL-6 （ ng/ L） TNF-（ ng/ L） 透析前 透析 8 个月后 透析前 透析 8 个月后 透析前 透析 8 个月后 透析前 透析 8 个月后 健康对照组 HD 组 HD + Hp 组 35 35 35 8 92 1 15 1 73 0 52 33 05 12 97 37 69 16 05 20 05 6 92 a 1 73 0

22、52 7 53 1 31 7 69 1 29 4 15 0 92 b 1 73 0 52 109 95 29 97 108 15 30 23 50 23 11 25 c 1 73 0 52 190 32 31 25 189 51 30 62 50 23 11 25 注 ： 与健康对照组比较 ， P 0 01； 与本组透析前比较 ， P 005； 与 HD 组同期比较 ， P 0 05 表 2 MHD 患者治疗 前后颈动脉彩色多普勒超声多普勒检查结果 （ x s ） IMT（ mm） 粥样斑块面积（ mm ） 组别 例数 首次透析前 透析8 个月后 首次透析前 透析 8 个月后 HD 组 35

23、0 93 0 21 1 01 025 a 2015 10 09 35 29 15 37 HD + Hp 组 35 a 0 90 0 25 0 92 0 24 23 25 9 98 24 10 9 57 2 3 注： 与首次透析前比较， P 0 05 患者血清 Hcy 水平与颈动脉 Hcy IMT 以及粥样硬 IMT 维网状结构的分子筛作用行物理吸附与疏水基团的 ， ， 化斑块面积的相关性 血清 与颈动脉 以 相互作用 具有相对吸附特异性 能有效清除血中病 （ r = 0 687， P 0 05； ， 、 。 及粥样硬化斑块面积呈正相关 理性分子 特别是对中 大分子的病理性分子 所以 r = 0

24、 615， P 0 05） 。 3 讨论 微炎状态是影响尿毒症患者发生心血管事件的 主要原因 ，也是影响尿毒症患者长期存活率的重 要原因之一 。研究显示， Hcy 具有促进炎性因子 表达的作用，肾功能衰竭时 Hcy 大量积聚，可直接 活化单核细胞，刺激 TNF-、 IL-6 等炎性因子合成释 放，参与终末期肾衰患者微 炎状态的发生发 展 。 Hcy 是导致动脉粥样硬化、心血管事件独立危险因 素 。近年来研究发现，颈 动脉 IMT 可被作为一 个反映全身动脉粥样硬化（ AS） 指标 ，对心血管 疾病传统危险因素的评估起到越来越重要的作用。 有报道显示尿毒症毒素与尿毒症患者心血管疾病的 发生、发展

25、存在相关性 。本研究对尿毒症患者血 清 Hcy 水平与颈动脉 IMT 值、粥样硬化斑块面积存 在显著正相关的关系，也证实 Hcy 及炎性因子参与 了动脉粥样硬化的发生发展的过程。 HD 联合 HP 可利用优势互补的方式清除代谢 产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质与酸碱平 衡。联合应用血液透析 + 血液灌流方式，既可清除 小分子毒素，又可清除如中、大分子毒素，在临床上 取得较好 疗效。常规 HD 治疗 对 Hcy 的清 除效果 差。而本研究应用的 HA 型树脂血液灌流器中的吸 附剂是由苯乙烯 / 二乙烯苯聚合而成的大孔高分子 聚合物，通过 中性大孔吸附树脂作为吸附剂直接吸 附清除血液中的相关

26、致病物质，利用树脂分子的三 HD + HP 能有效清除维持性血液透析患者血 Hcy、 C P、 IL-6、 TNF- 等中 大 分子。本 结 果与 陈 舜 杰 等 的研究结果一致。 长期普通 HD 透析不能有效清除循环中的中大 分子毒素，而同时普通 HD 使用的透析膜组织相容 性较差 可导致炎症介质的释放， ，激发炎性反应，加 强氧化应激 反应，促进动脉 粥样硬化 的发生。 HD 联合 HP 能够清 除过多的水分、电解质、以及毒素， 从而弱化炎性反应、氧化应激的作用，减轻血管内皮 功能的变化。本研究中，在治疗 8 个月后对患者颈 动脉 IMT 以及动脉粥样硬化斑块面积进行比较，结 果显示： H

27、D 组动脉粥样硬化斑块面积显著增加，而 HD + HP 组 IMT 以及动脉粥样硬化斑块面积没有显 著变 化，说 明 HD + HP 治疗 后血 Hcy、 C P、 IL-6、 TNF- 较治疗前明显降低，也证实尿毒症毒素参与 了动脉粥样硬化发生、发展的过程， HD 联合 HP 治 疗能够有效延缓动脉粥样硬化的进程。 参考文献 1 Dhar S， Pressman GS， Subramanian S， et a1 Natriuretic peptides and heart failure in the patient with chronic kid- ney disease： a revi

28、ew of current evidence J Postgrad Med J， 2009， 85（ 1004） ： 299-302 2 白光辉，巴 应贵 高 同型半 胱氨 酸与 慢性 肾衰 竭 患者 心血管并发症的 相 关 性 J 中 华肾 脏病 杂志， 2011， 27（ 3） ： 219-220 3 黄云霞，陈 雪亮 血 液灌流 联合 血液 透析 救治 急 性重 症中毒 32 例 J 中国 临床 保 健杂 志， 2010， 13 （ 6） ： a bc a a bc a a bc a a bc 2 4 5 6 7-8 9-10 11 中国临床保健杂志 642-643 2016 年 2 月

29、第 19 卷第 1 期 Chin J Clin Healthc， February 2016 ， Vol 19， NO 1 2013， 16（ 4） ： 357-359 69 4 李中 ，黄承胜 ，徐 敏 ，等 高通 量 血液 透析 对维 持性 血 9 Singh AS， Atam V， Jain N， et a1 Association of carotid 液透析患者免疫功能的影响 J 中国医师进 修杂志： plaque echogenicity with recurrence of ischemic stroke 5 6 7 8 综合版， 2011， 34（ 25） ： 10-13 郭美

30、华，皮小 陵，邵鸳 丽，等 慢 性肾 功能 衰竭 患者 的 高同型半胱氨酸 血症 及临床 意义 J 老年医 学与 保 健， 2014， 20（ 2） ： 121-123 张化勇，杨帆，魏 经汉，等 血清 同型 半胱 氨酸 与冠 心 病的 相 关 性 研 究 J 中 国 循 证 心 血 管 医 学 杂 志， 2012， 4（ 1） ： 46-48 娄国忠，卢佩颖，陈建明 血浆 同型半 胱氨酸 水平和 冠 状动脉粥样硬化 的相 关性分 析 J 中 国临床 保健 杂 志， 2014， 17（ 3） ： 303-304 余飞，张珺琳 程铁牛， ，等 2 同型半胱氨酸与老年下 肢 动脉粥样硬化性疾病的关

31、系 J 中国临床保 健杂志， J N Am J Med Sci， 2013， 5（ 6） ： 37l-376 10 Lundervik M ， Fromm A， Haaland OA， et a1 Carotid inti- mamedia thickness-a potential predictor for rupture risk of intracranial aneurysms J Int J Stroke ， 2014， 9 （ 7） ： 866-872 11 卞小燕 ，沈 淑琼，许 树根，等 高通 量透 析改 善尿 毒症 血透患者心功能的 临床研 究 J 中 国中西 医 结 合肾

32、 病杂志， 2014， 15（ 1） ： 24-26 12 陈舜杰 ，陆 玮，季刚，等 维持 性血 液透 析联 合血 液灌 流： 一种安全有效的模式 J 中华肾脏 病杂志， 2011， 27（ 1） ： 7-11 （ 收稿日期： 2015 -04-22） 地 黄 低 聚 糖 对 过 氧 化 氢 血 清 饥 饿 诱 导 的 脂 肪 基 础 研 究 组 织 来 源 干 细 胞 Bax / Bcl-2 表 达 的 影 响 裴志勇 1 ，张健 1 ，尹巧香 2 ，杨桂利 3 ，赵玉生 4 （ 1 北京军区总医院干部病房一科，北京 100700； 2 空军总医院干部病房心内科； 3 军事医学科学院基础医

33、学 研究所前沿交叉学科研究室； 4 解放军总医院老 年心血管病研究所） 摘要 目的 探 讨 地 黄低 聚 糖 （ GOs） 对过 氧 化 氢 血 清 饥饿 诱 导的 小 型猪 脂 肪 组织 来 源干 细 胞 （ ASCs） Bax、 Bcl-2 表达的影响。 方法 过氧化氢（ 200M） 联合血清饥饿（ H2 O2 /SD， 6 h） 建立小 型猪 ASCs 凋亡 模型。 GOs（ 0 01 g / L、 0 1 g /L、 1 g /L 、 10 g /L） 预处 理 12 h 并继 续干预 6 h。 Western blot 法 测定 细胞 Bax 、 2 2 Bax 表达下调， Bcl-

34、2 表达上调。 结论 地黄低聚糖对过 氧化氢 血 清饥饿 诱导的脂 肪组织 来源干 细胞的 凋亡 具有保护作用。 关键词 干细胞移植 地黄； ； 细胞凋亡； 过氧化氢； Bcl-2 相关 X 蛋白质； 模型，动物 中图分类号： 617 文献标识码： A DOI： 10 3969/ J issn 1672-6790 2016 01 023 Effect of ehmannia glutinosa oligosaccharides on Hydrogen peroxide-and serum deprivation-induced apoptosis in miniswine adipose ti

35、ssue-derived stem cells Pei Zhiyong ， Zhang Jian， Yin Qiaoxiang， Yang Guili， Zhao Yush- eng（ Department of Geriatric Cardiology， Beijing Military General Hospital， Beijing 100700， China） Abstract Objective To investigate the effect of ehmannia glutinosa oligosaccharides （ GOs） on hydrogen peroxide-a

36、nd serum deprivation induced apoptosis in adipose tissue-derived stem cells Methods An apoptosis model in miniswine adipose tissue-derived stem cells （ ASCs） was established by hydrogen peroxide-and serum deprivation-in- duced （ H2O2 / SD， 6h） in vitro GOs （ 0 01g /L， 0 1g /L， 1g / L， 10g /L ） pretr

37、eated for 12 hours and continued presence for 6 hours Expression of Bax and Bcl-2 was investigated by using Western blot analysis esults GOs significantly attenuated hydrogen peroxide-and serum deprivation induced ASCs apoptosis， showing a down regulated Bax expres- 基金项目： 国家高科技研究发展 计划（ 2006AA02A105） 作者简介： 裴志勇，博士，副主任医师， Email： peizy6618222 sina com Bcl-2 。 GOs （ 0 1 g /L 10 g / L） H O / SD ASCs ， * *